Par MOACYR SCLIER*
Commentaire sur le livre « Le médecin et ses interactions » de Lilia Blima Schraiber
Quand j'ai terminé le cours de médecine, dans l'année lointaine de 1962, j'ai entendu la phrase avec laquelle on trinquait habituellement aux diplômés, une phrase qui mêlait agressivité et réalisme : « Tu vas cesser d'être un doctorant important et devenir un petit médecin de merde. ”. Et en effet, je n'étais pas préparé à la médecine réelle.
A la Faculté, il avait beaucoup appris : la localisation anatomique des organes, leur fonctionnement, les altérations qu'ils subissent dans la maladie ; J'ai appris à utiliser les moyens de diagnostic et de traitement. Tout enseignement, cependant, procédait apparemment de l'hypothèse que nous travaillerions dans le meilleur des mondes possibles, célébrée par le Pangloss de Voltaire. La confrontation avec la réalité a bien sûr été brutale. Mais on peut le comprendre, et à cette fin ce livre apporte une contribution très importante.
L'auteur ne manque pas de références. Médecin, spécialiste en Santé Publique et Planification Sanitaire, maître de conférences en Médecine Préventive à la Faculté de Médecine de l'USP, le Dr. Schraiber est actuellement membre à part entière de la Chaire UNESCO en éducation pour la paix, les droits de l'homme, la démocratie et la tolérance. Elle est également rédactrice en chef de la revue Interface – Communication, Santé, Education, et consultant scientifique pour plusieurs publications.
« Je cherche à distinguer analytiquement la médecine comme savoir de la médecine comme travail », dit l'auteur dans la préface. Distinction absolument cruciale, on vient de le voir. Et cela a des racines historiques, comme c'est le cas de la médecine elle-même.
On parle généralement (du moins en termes de culture occidentale) d'une première phase magico-religieuse (la phase des prêtres, des sorciers, des chamans), suivie d'une seconde, empirique (le point de repère ici est l'école hippocratique) et d'une la troisième, qui coïncide avec l'avènement de la modernité : c'est la phase scientifique, marquée par les études anatomiques et physiologiques, le microscope et la révolution pasteurienne, puis par toutes les fantastiques avancées technologiques enregistrées à partir de la fin du XIXe siècle. aux changements socio-économiques. L'auteur s'intéresse aux changements récents (et profonds) dans ce domaine qui se sont produits au Brésil et qui configurent deux types fondamentaux de pratique professionnelle : « la médecine libérale et artisanale jusqu'aux années 19 et la médecine d'entreprise et technologique depuis lors ».
Bien que dans le passé les médecins travaillaient même comme des esclaves (dans la Rome antique), le libéralisme a fini par devenir la manière préférentielle de mener à bien leur travail. Une liberté basée sur la connaissance : le médecin sait ce que le patient a, il sait comment traiter le problème, il connaît la meilleure forme de soins, et cette connaissance lui donne, ou sert à donner, pouvoir et liberté d'action.
Mais, d'un autre côté, la médecine fait face à des facteurs imprévisibles, notamment et principalement liés au coût de la maladie : dans la plupart des pays, les dépenses en soins médicaux augmentent à un rythme plus rapide que l'inflation, mettant les gens dans une situation de détresse. L'État a dû intervenir et le secteur privé y voyait un marché risqué mais prometteur. De nos jours, au Brésil, seul un petit nombre de médecins exercent leurs activités dans des cabinets privés. La plupart des professionnels sont salariés du secteur public, ou travaillent pour l'assurance maladie.
Et comment les médecins réagissent-ils à cette situation ? C'est une question intéressante. Il pourrait être répondu par l'un des sondages habituels; mais Lilia Schraiber a opté pour un autre modèle, celui de l'entretien personnel. Il a travaillé avec deux groupes de médecins, un plus âgé (début de vie professionnelle entre 1930 et 1955) et un plus jeune (début de vie professionnelle entre 1980 et 1985), caractérisant ainsi les deux périodes évoquées ci-dessus. Les entretiens étant longs, les groupes devaient être réduits (17 médecins au total). Mais, et c'est la raison d'être de ce type de recherche, ce qui se perd en surface se gagne en profondeur.
Un témoignage individuel, et c'est valable dans le cas de médecins, qui ont des trajectoires très similaires, peut être paradigmatique, exemplaire. De plus, comme le montrent les transcriptions (trois de chaque groupe), les histoires racontées respirent l'authenticité, ce qui impressionne et parfois émeut le lecteur. C'est alors la « face cachée » de la pratique médicale qui apparaît. Un visage plaintif : « J'aurais dû faire des études de droit », déplore le docteur Nelson, né en 1912 (non sans raison : le droit, comme le livre lui-même le montre, a toujours été une profession plus libérale que la médecine). Et il précise : « Nous les médecins cliniciens – et je crois aussi les spécialistes – ne nous en tirons pas très bien, car il y a ces ententes qui nous freinent. Pas seulement l'INPS, mais aussi ces accords, où nous gagnons une bouchée de pain. Vous êtes obligé de faire fonctionner cette clinique ».
Le médecin se dresse entre la mer et le rocher, servant souvent d'exutoire à l'inconformisme de la population. Le docteur Cristina raconte : « Le père est arrivé avec l'enfant mort. Et une collègue qui était là, pédiatre, a dit qu'elle était morte. Le père était furieux parce que le pédiatre a dit qu'elle était morte. 'Mais alors' - dit-il, - 'elle est morte ici'. Il a pris un bâton, a cassé la vitre de sa voiture ». Et c'est une journée épuisante : « Je travaille de 7h00 à 23h00 », explique le Dr Bernardo. Un régime exténuant qui ne permet généralement pas d'établir une bonne relation avec le patient. En revanche, les patients, de plus en plus informés (TV, internet), exigent des tests de haute technologie généralement coûteux.
L'auteur conclut qu'une nouvelle transformation est nécessaire dans la pratique médicale. Cette fois ce n'est pas scientifique ou technologique ; c'est dans la manière d'exercer le métier, dans la relation avec le patient. C'est une discussion qui ne fait que commencer, mais qui est urgente, et pour cela, le livre de Lilia B. Schraiber apporte des éléments importants. La médecine est malade, et ce sont des travaux comme celui-ci qui permettront de poser le diagnostic (pour paraphraser Freud) du « malaise dans la culture médicale », en proposant des solutions faisables et bonnes pour la population, pour les professionnels et pour la société en général. .
* Moacyr Scliar (1937-2011) était écrivain et professeur à la Faculté de médecine de l'UFCSPA. Auteur, entre autres livres, de mois des chiens méchants (LP&M).
Initialement publié le Journal des critiques no. 3 juillet 2009
Référence
Lilia Blima Schraiber. Le médecin et ses interactions – la crise des liens de confiance. São Paulo, HUCITEC, 254 pages.
