Par AGNEAU HÉSIUM, JOSÉ LUÍS FIORI e REINALDO GUIMARES
Présentation et texte intégral du document pionnier de l'intelligensia sanitaire brésilienne
Présentation de José Luís Fiori
La reconstruction de l'histoire est une tâche très difficile, car les chemins du passé ne sont ni simples ni linéaires, et impliquent souvent des souvenirs et des émotions personnels. Comme dans le cas de la création du Système de Santé Unifié, le plus grand système public d'assistance média universelle au monde. Elle a été créée par la Constitution de 1988, qui a reconnu la « santé » comme un droit universel et comme une obligation de l'État brésilien.
Mais avant 1988, il y a eu un long cheminement et une grande mobilisation des forces et des organisations sociales qui ont participé à la lutte pour la reconnaissance constitutionnelle de ce droit du peuple brésilien. Cette lutte avait de nombreuses racines et contributions sociales, politiques et intellectuelles, mais il est également possible d'identifier certaines étapes importantes qui ont été franchies au sein de la bureaucratie de l'État elle-même, et en particulier au sein de l'INAMPS, avec la création du programme d'action rapide (PPA). , en 1975, une première expérience de soins d'urgence universels et gratuits, mais qui ne dura pas longtemps ; ainsi que la création du programme Integrated Health Actions (AIS) en 1984.
Dans le domaine des idées, cependant, et de la lutte intellectuelle ou idéologique elle-même, il convient de souligner le rôle fondamental que l'Institut de médecine sociale de l'Université d'État de Rio de Janeiro a joué dans cette histoire. L'IMS a été créé au début des années 70 par un petit groupe de médecins et d'hygiénistes progressistes qui ont réussi à résister et à échapper au contrôle et à la répression politique et intellectuelle de la dictature militaire, et à créer un programme de recherche et d'études supérieures dans le domaine de la santé. Public, encouragé par l'humanisme chrétien du médecin de Rio de Janeiro Américo Piquet Carneiro, et guidé par l'enthousiasme et l'intelligence stratégique de deux médecins plus jeunes, idéalistes et de gauche, les docteurs Nina Pereira Nunes et Hésio Cordeiro.
C'est grâce à l'énergie et au dévouement de ce petit groupe initial, et au soutien qu'ils ont reçu de l'Organisation panaméricaine de la santé, qu'ils ont pu rassembler autour du programme d'études supérieures créé en 1974, un groupe important de professionnels tout aussi jeunes et progressistes. , composée de médecins, épidémiologistes, sociologues, psychanalystes, démographes, politologues, philosophes et économistes. Et après cela, les fondateurs de l'IMS eux-mêmes se sont «soumis» à la condition d'étudiants de la première promotion expérimentale d'étudiants de maîtrise diplômés en 1976, comme ce fut le cas d'Hésio Cordeiro lui-même, et de plusieurs autres médecins, comme Reinaldo Guimarães, José Noronha et João Regazzi, parmi tant d'autres, qui ont ensuite occupé des postes importants dans la formulation et la gestion de la politique nationale de santé au cours des décennies suivantes.
Au fil des années, et particulièrement dans les années 1980, l'EMI est devenu un centre de réflexion intellectuelle pluridisciplinaire et hétérodoxe de haut niveau, et une véritable « école du pouvoir », où ont été formés plusieurs ministres et secrétaires d'État à la Santé, et plusieurs présidents et directeurs de la Fondation Oswaldo Cruz et de nombreux autres centres d'excellence nationaux et internationaux. Et après cela, et durant ses cinquante années de vie, l'IMS a fini par devenir l'un des principaux, sinon le principal, centre de formation de l'intelligentsia brésilienne de la santé. Michel Foucault, Giovani Berlinguer (qui a inspiré la réforme de la santé italienne), Ivan Illich, Mario Testa, Cristina Laurel et d'innombrables autres intellectuels et hygiénistes de renommée internationale qui ont apporté une contribution décisive à la maturation des trois grandes lignes théoriques qui ont le plus contribué à la formation de l'esprit critique à l'IMS : la « médecine sociale allemande » de Rudolph Virchow ; la critique de « l'iatrogénèse médicale », par l'Autrichien Ivan Illich ; et la « microphysique du pouvoir », par le Français Michel Foucault.
Et c'est au sein de l'Institut de Médecine Sociale qu'est née en 1975 la première proposition intellectuelle systématique et de gauche d'un système de santé universel, inspirée par la Système de santé national dans les années 40, et par la Réforme italienne de la santé des années 70. L'originalité de l'EMI, à ce moment, est d'aller au-delà du pur exercice de critique du régime militaire, de réfléchir à ce qu'il faut faire concrètement dans le domaine de la santé brésilienne. santé à un moment où les forces progressistes ont réussi à prendre le pouvoir, comme cela s'est produit, au moins en partie, sous la période de la « Nouvelle République », entre 1986 et 1990.
Afin de formuler la première proposition, un petit groupe de professeurs de l'IMS, dirigé par Hésio Cordeiro, a mené, à partir de 1975, un travail de concertation avec les syndicats et les associations médicales de Rio de Janeiro, afin d'élaborer conjointement et par consensus , un nouveau projet sanitaire pour le Brésil. Ce travail de concertation et de réflexion collective a duré environ un an, et c'est après ces multiples « auditions » auprès des syndicats et des corporations médicales et sanitaires, que la première version de ce texte/manifeste qui figure ci-dessous, sur « La question démocratique dans l'espace de la santé », qui a circulé auprès d'un public restreint, en 1976.
Et c'est à partir de cette plate-forme initiale qu'il a commencé à être diffusé et reproduit par divers magazines et institutions, souvent sans le nom de ses auteurs originaux. En 1979, il a été publié par Magazine CEBES, et a fini par devenir un véritable manifeste du mouvement brésilien de la santé, au début des années 80, jusqu'à sa reconnaissance et sa formalisation en tant que document et décision de la VIIIe Conférence nationale de la santé, en 1986.
Plus loin, ce même texte original de 1976 est devenu la « boussole » de l'administration d'Hésio Cordeiro à la tête de l'INAMPS, à partir de 1986, lors de la création du SUDS, qui fonctionnait comme un embryon du Système de Santé Unifié, avant qu'il ne soit consacré par la Constitution de 1988, et bien avant qu'elle ne soit institutionnalisée, déjà sous l'égide du ministère de la Santé.
Au moment de la rédaction de ce texte, en 1976, aucun de ses auteurs n'imaginait l'importance qu'il aurait dans la décennie suivante, encore moins la forme que l'avenir donnerait à leur projet et à leurs rêves. Mais en le regardant du point de vue du passé, je peux dire que je suis très fier d'avoir participé à cette aventure intellectuelle et institutionnelle, et d'avoir été aux côtés d'Hésio Cordeiro et de Reinaldo Guimarães au moment où nous avons écrit ce manifeste, en tant que militants dans la lutte pour la redémocratisation du pays et en tant que défenseurs enthousiastes du droit universel à la santé pour tous les Brésiliens.
La question démocratique dans le domaine de la santé
Il existe pratiquement un consensus parmi les experts sur le diagnostic selon lequel, à partir des années 60, le niveau de vie de la population s'est progressivement dégradé. Augmentation significative de la mortalité infantile, des maladies endémiques, des taux d'accidents du travail, du nombre de malades mentaux, etc. Les conditions sanitaires, la pollution de l'environnement et le niveau nutritionnel se sont également détériorés au point d'inquiéter les autorités, désormais quelque peu pessimistes par rapport à ce qu'elles appellent la « pauvreté absolue ».
Dans le même temps, la mobilisation populaire contre le chômage, les bas salaires et les mauvaises conditions de vie se renforce. De plus en plus, et plus spécifiquement, l'irritation de la population contre les files d'attente, la bureaucratie, la corruption et les coûts des soins médicaux médiocres qu'ils reçoivent. Enfin, les plaintes et revendications syndicales contre les accords et contrats avec les entreprises médicales se multiplient.
Pendant ce temps, la médecine brésilienne traverse une crise profonde. Les critiques sur sa qualité sont exacerbées. De plus en plus de questions se posent quant à son efficacité.
Les médecins sont accusés de négligence et d'avidité contre nature pour le salaire. Les propriétaires d'hôpitaux menacent de les fermer parce que leurs bénéfices sont en baisse.
C'est dans ce contexte que se situe la majeure partie du matériel véhiculé par les médias de masse. De nombreux éléments objectifs étayent la véracité partielle de ces accusations. Cependant, ce qui n'est apparu que récemment, sous une forme encore quelque peu secrète, ce sont les véritables causes des distorsions détectées. Racines ultimes de l'anarchie instaurée dans les soins médicaux et de l'insolvabilité sanitaire de la population : la marchandisation de la médecine consciemment promue et accélérée par une politique gouvernementale privatisante, concentrante et anti-populaire.
Politique qui substitue à la voix de la population la sagesse des technocrates et les pressions des différents secteurs d'activité ; politique de santé qui suit les grandes lignes de la position socio-économique du gouvernement : privatisation, entreprenariat et concentration des revenus, marginalisant environ 70 % de la population des bénéfices matériels et culturels de la croissance économique. La politique de santé, qui a également réduit au minimum les dépenses publiques de santé, privilégiant les soins médico-hospitaliers curatifs et très sophistiqués, alors même que la situation sanitaire du pays indique l'énorme importance des "anciens" problèmes : schistosomiase, maladie de Chagas, paludisme, malnutrition, haute les taux de mortalité infantile, conjugués à l'émergence de nouveaux schémas de mortalité urbaine (cancers, maladies cardiovasculaires, accidents, violences, etc.). Une politique de santé, en somme, qui oublie les besoins réels de la population et est guidée exclusivement par les intérêts de la minorité constituée et confirmée par les propriétaires d'entreprises médicales et les gestionnaires de l'industrie de la santé en général.
Un exemple récent de cette forme de politique élitiste et antipopulaire est la tentative de création du chèque-consultation, dont le seul objectif est de satisfaire les intérêts des producteurs de services, offrant à la population l'illusion d'un meilleur accès aux services de santé.
Face à cette politique essentiellement anti-démocratique, la grande majorité des professionnels de santé est aujourd'hui placée dans les tranchées d'un combat sans gloire, tentant de remédier aux maux d'une planification inefficace pour une population nécessiteuse et sous-alimentée, avec des techniques parfois aussi voire plus dangereuses que les maladies mêmes que vous voulez éliminer.
D'autre part, la population, marginalisée des décisions de politique de santé au même titre que de la plupart des décisions de la vie nationale, finance un système qui n'offre que peu ou rien en retour.
Face à ce scénario, il est du devoir de la population et des professionnels de santé, sur le lieu de travail et réunis autour de leurs entités représentatives, de présenter leur diagnostic de la situation. Plus encore, ajoutant au climat de débats qui caractérise aujourd'hui la conjoncture politique nationale, avancent et proposent des plateformes de lutte qui cherchent à fédérer leurs aspirations dans le sens de la constitution d'une médecine démocratique.
C'est dans ce sens que le Centre brésilien d'études sur la santé présente sa contribution à ce débat et à ce combat. (Cette phrase et cette paternité ont été ajoutées à la version originale du texte, après 1979)
– Le diagnostic présenté indique déjà les grandes lignes d'une proposition, limitant les responsabilités et définissant les principaux obstacles qui se dressent aujourd'hui, au Brésil, entre les idéaux démocratiques et les possibilités de réponse et d'adéquation réelle de notre système de santé à ces idéaux.
Par une santé authentiquement démocratique, on entend :
1 – la reconnaissance du droit universel et inaliénable, commun à tous les hommes, à la promotion active et permanente des conditions permettant la préservation de leur santé.
2 – la reconnaissance du caractère socio-économique global de ces conditions : emploi, salaire, nutrition, assainissement, logement et préservation de niveaux environnementaux acceptables.
3 reconnaissance d'une responsabilité partielle, mais non transférable, des actions médicales elles-mêmes, individuelles et collectives, dans la promotion active de la santé de la population.
4 – la reconnaissance, enfin, du caractère social de la présente loi et de la responsabilité qui incombe à la collectivité et à l'Etat dans sa représentation, pour la mise en œuvre effective et la protection des conditions précitées.
Par conséquent, des mesures sont nécessaires pour :
1 – entraver les effets les plus néfastes des lois du marché dans le domaine de la santé, c'est-à-dire stopper l'entrepreneuriat de la médecine.
2 – transformer des actes médicaux lucratifs en un bien social gratuit accessible à l'ensemble de la population.
3 créer un système de santé unifié.
4 – attribuer à l'Etat la responsabilité totale de l'administration de ce Système.
5 – déléguer au Système Unifié de Santé la tâche de planifier et d'exécuter une politique nationale de santé, qui comprend : la recherche fondamentale, la formation des ressources humaines, les soins médicaux individuels et collectifs, curatifs et préventifs, le contrôle environnemental, l'assainissement et la nutrition minimale à la survie d'une population en bonne santé.
6 – Mettre en place des mécanismes efficaces de financement du système, qui ne reposent pas sur de nouvelles charges fiscales pour la majorité de la population, ni sur de nouvelles taxes spécifiques à la santé. Le financement du Système Unique devrait être basé sur une plus grande participation proportionnelle du secteur de la santé dans les budgets fédéraux, étatiques et municipaux, ainsi que sur l'augmentation de la collecte résultant d'un changement fondamental du caractère régressif actuel du système fiscal.
7 – organiser ce système de manière décentralisée, en articulant son organisation avec la structure politico-administrative du pays aux niveaux fédéral, étatique et municipal, en établissant des unités de base, coïncidant ou non avec les municipalités, constituées par des agglomérations de population qui finiraient par se regrouper plus d'une municipalité ou en déployer d'autres avec une plus grande densité de population. Cette décentralisation vise à permettre une participation démocratique authentique de la population aux différents niveaux et instances du système, proposant et contrôlant les actions planifiées de leurs organisations et partis politiques représentés dans les gouvernements, assemblées et instances du Système Unifié de Santé.
8 – Cette décentralisation vise, d'une part, une plus grande efficacité, permettant une meilleure visualisation, planification et allocation des ressources en fonction des besoins locaux. Mais elle vise avant tout à élargir et rationaliser une participation populaire authentique à tous les niveaux et à toutes les étapes de la politique de santé.
Ceci, peut-être le point fondamental de cette proposition, nie une solution purement administrative ou « étatique ». Il s'agit de canaliser les revendications et propositions des bénéficiaires, de les transformer en voix et en vote dans toutes les instances.
Cela évite aussi une participation centralisatrice si chère à l'esprit corporatiste et si propice aux manipulations coopératives d'un État fortement centralisé et autoritaire comme l'a été traditionnellement l'État brésilien.
9 – établir un statut de coexistence entre la pratique salariée liée au Système de Santé Unifié et la pratique authentique des cabinets privés qui ont une tradition dans la médecine brésilienne.
10 – définir une stratégie spécifique de contrôle de la production et de la distribution des médicaments, ainsi que de la production et/ou de l'importation de la consommation de matériel médical. Que cette stratégie tienne compte des besoins réels, majoritaires et régionalisés de la population, en réduisant au minimum les dépenses et les sophistications inutiles.
Ces options politiques débouchent sur une proposition de transformation profonde du système de santé actuel dont les premières mesures sont :
I – Créer le système de santé unifié (SUS).
II – Confier au ministère de la Santé la gestion du SUS, avec la tâche de planifier et de mettre en œuvre, en collaboration avec les gouvernements de l'État et des municipalités, la politique nationale de santé. L'organisme doit avoir un pouvoir normatif et exécutif, y compris sur le secteur privé et commercial, étant contrôlé en permanence par la population à travers ses organisations représentatives, via des mécanismes clairement établis et institutionnalisés.
III – Définir la politique d'assistance médicale, actuellement menée par l'Inamps, déjà encadrée et disciplinée par l'instance dirigeante du SUS, à travers la suspension immédiate des accords et des contrats de paiement des unités de service pour l'achat d'actes médicaux au secteur privé des affaires, remplaçant avec des subventions mondiales ; établir des mécanismes de contrôle efficaces pour ces unités conventionnées qui préviennent les conséquences néfastes telles que la baisse des salaires des professionnels et la réduction de la qualité des soins ; contrôle exercé conjointement par un représentant du Système Unifié de Santé ayant un siège permanent à la direction de ces unités.
IV – Créer immédiatement, bien que progressivement, avec les ressources précédemment consacrées à l'assurance maladie et autres, un réseau national, dûment régionalisé, de cliniques externes et de postes de santé, visant à appliquer des mesures préventives, articulées avec les soins médicaux primaires, des cas d'urgence et des accidents à travail. Pour le fonctionnement de ces postes, il convient de recourir à des médecins exerçant dans le Système Unique et, surtout, à du personnel auxiliaire, dont la formation doit être fortement encouragée.
V – Définition d'une politique de l'espace rural adaptée aux besoins réels de sa population, déconditionnant l'assistance médicale de la satisfaction des intérêts électoraux des groupes partisans.
VI – Redéfinir la politique actuelle sur le SAF afin que l'expansion du réseau des services de santé de base commence à fonctionner.
VII – Privilégier les mesures de lutte environnementale, notamment celles visant à réduire les maladies endémiques telles que la maladie de Chagas, la schistosomiase, le paludisme, etc.
VIII – Planifier la formation et la répartition des professionnels de la santé, en définissant les priorités pour la formation du personnel non spécialisé et spécialisé.
IX – Définir une politique de production et de distribution de médicaments et de matériel médical guidée par la simplification et l'efficacité technologique et visant à réduire la dépendance aux capitaux étrangers à travers :
• Une plus grande participation de l'État à la recherche, à la formation des chercheurs et au développement de la technologie nationale visant la production de matières premières fondamentales pour l'industrialisation des médicaments essentiels ; d'une manière similaire à ce qui était initialement proposé par le projet lui-même ou Central de Medicamentos ;
• contrôle des envois de bénéfices à l'étranger ;
• un contrôle efficace de la qualité et de la quantité des médicaments commercialisés ;
• n'importer que du matériel et des médicaments dont l'efficacité a été prouvée par l'usage pendant une période minimale de cinq ans.
L'ensemble de ces revendications constitue une première étape dans la formulation d'une plate-forme de lutte en faveur d'une authentique démocratisation de la médecine et de la santé brésiliennes. Il n'est pas destiné à être exécutif ou à couvrir les détails de mise en œuvre administrative. Ce n'est pas votre but. Il ne fait que définir les grandes lignes qui doivent guider, à notre avis, les décisions politiques fondamentales.
A partir de ce moment, un débat démocratique est ouvert, aussi large et fertile que possible, avec toutes les entités et institutions intéressées à résoudre la crise actuelle de la médecine brésilienne. Débat qui approfondit ces points indiqués, aboutissant à la formulation la plus complète d'une plate-forme regroupant et mobilisant médecins et non-médecins dans la lutte contre la politique gouvernementale actuelle en matière de santé et en faveur d'une Médecine Démocratique.
*Agneau Hésium, était professeur à la Faculté des sciences médicales de l'UFRJ et a reçu le titre de Docteur Honoris Causa de Fiocruz.
* José Luis Fiori Professeur au Programme d'études supérieures en économie politique internationale à l'UFRJ. Auteur, entre autres livres, de Le Brésil dans l'espace (Voix).
*Reinaldo Guimarães est médecin et a été professeur à la faculté de médecine de l'UERJ.
