Par PAULO CAPEL NARVAI*
L'institution de la politique nationale de santé bucco-dentaire
Le 8 mai, le président de la République sanctionné la facture (PL) no. 8.131 2017, qui était en attente au Congrès national depuis XNUMX, établissant le Politique nationale de santé bucco-dentaire. Désormais transformé en loi, le PL a été présenté au Sénat fédéral par Humberto Costa (PT/PE) et à la Chambre des députés par Jorge Solla (PT/BA). Tous deux étaient à la tête du ministère de la Santé lorsque, en mars 2004, Lula a lancé le programme Brésil souriant, dans le cadre du système de santé unifié (SUS).
Il s'agissait, à l'époque, d'un ensemble de lignes directrices qui guidaient les actions du gouvernement fédéral dans ce domaine et guidaient l'allocation des ressources pour la santé bucco-dentaire dans le SUS. Peu de temps après les premières années de sa mise en œuvre, les résultats ont commencé à apparaître, avec des impacts positifs sur les conditions de santé bucco-dentaire des populations bénéficiaires. Le succès a attiré l'attention des spécialistes dans ce domaine partout dans le monde.
Mais les États et les municipalités n'étaient pas tenus de suivre ces directives. Au cours des presque 20 années qui ont suivi, le programme fédéral a reçu le soutien de nombreux maires alignés sur le Planalto et l'indifférence de nombreux autres de l'opposition, qui considéraient Brasil Sorridente comme «un programme Lula”. Michel Temer a réduit les ressources, qui ont atteint des niveaux très bas, comparables à ceux alloués à la zone dans la période pré-SUS. Dans le gouvernement Bolsonaro, le Brésil souriant subi les conséquences du démantèlement du ministère de la Santé et de l'agression contre les politiques publiques. Il y a eu quatre années sans élargissement des lignes d'action et sans diminution des ressources.
Avec la loi du 8 mai, cela change. Brasil Sorridente n'est plus seulement « un programme du gouvernement fédéral » et devient une politique publique de portée nationale, dont la mise en œuvre par les États et les municipalités est désormais une obligation légale. En cas de non-respect, la commission d'illégalité par l'autorité publique est caractérisée, avec toutes les conséquences prévues par la législation brésilienne, y compris la mise en accusation.
Approuvé à l'unanimité dans le Sénat, toujours en 2017, la PL a été transmise à la Chambre où elle a été traitée à pas de tortue par les commissions Sécurité sociale et Famille (2017), Finances et Fiscalité (2018) et Constitution et Justice et Citoyenneté (2022). Au cours des quatre années de gouvernement bolsonariste, le PL pour la santé bucco-dentaire dans le SUS n'a jamais suscité d'intérêt susceptible de mobiliser son banc au Congrès.
A tel point qu'en septembre 2021, devant la léthargie avec laquelle le dossier était traité, la Fédération interétatique des odontologistes (FIO), a adressé à la Chambre des députés une Motion pour soutenir l'approbation du PL pour la santé bucco-dentaire dans le SUS, avec quelques milliers de signataires. L'essence de la motion de la Fédération inter-États des odontologistes disait qu '«il n'y a pas de santé sans santé bucco-dentaire» et demandait l'urgence de l'approbation de la loi sur la santé bucco-dentaire dans le SUS.
L'élection de Lula a complètement changé le scénario. En quelques mois, le PL est approuvé à la Chambre, envoyé au Planalto et sanctionné. La loi du 8 mai a mis fin à un long processus, dont l'origine remonte au début des années 1980 et à la proposition de création du SUS.
Avant la promulgation de la Constitution de 1988, les municipalités n'étaient pas, formellement et légalement, obligées de faire quoi que ce soit en matière de santé. Les plus grandes villes ont maintenu, dans certains cas, des services d'urgence. Les Santas Casas de Misericórdia et d'autres services philanthropiques ont connu des crises financières chroniques et dépendaient des allocations supplémentaires des budgets de l'État. L'accès aux services de santé n'est cependant pas un droit.
Après 1988, la Constitution a garanti (art. 196) la santé comme « un droit pour tous et un devoir de l'État » et a établi la décentralisation de l'administration publique du système de santé comme l'une des orientations du SUS. En conséquence, les municipalités ont été renforcées en tant qu'entités fédératives autonomes et, profitant de cette relative décentralisation des pouvoirs dans le cadre de l'exécutif, ont assumé la prestation des services de santé publique.
Il a prévalu parmi les Défenseurs du SUS et droit à la santé, l'hypothèse (parfois la croyance) que le pouvoir local, même proche de la population, serait plus enclin aux relations démocratiques que le pouvoir fédéral centralisé. Mais ce n'était vraiment qu'une croyance. On s'apercevra bientôt que de nombreux maires n'ont utilisé la décentralisation administrative que pour se débarrasser de la responsabilité que la Constitution de 1988 leur attribuait, transférant simplement des ressources financières afin que des tiers, des particuliers, puissent fournir des services publics.
La soi-disant « privatisation du SUS » est actuellement l'une des principales difficultés pour que le système remplisse la mission qui lui a été assignée en 1988. Ainsi, un type de pouvoir local hostile à la radicalisation démocratique et perpétuant le népotisme, le clientélisme et le patrimonialisme . Les exceptions – et elles sont nombreuses – ne font que confirmer la règle.
Ce type de "néocolonelismo", qui s'enracine dans l'agro-industrie brésilienne moderne, refuse catégoriquement la participation populaire aux conseils locaux de santé et actualise, sous une nouvelle forme, la concentration du pouvoir politique entre les mains des héritiers des capitaineries et des sesmarias héréditaires - et leur serviteurs – qui, traversant l'Empire, l'Ancienne République et les modernisations du XXe siècle, atteint le présent avec vigueur. Il actualise, mais ne dépasse pas, le modèle de domination politique détaillé par Victor Nunes Leal dans le classique Coronelismo, houe et vote : la municipalité et le régime représentatif au Brésil.
Avec la promulgation de la Constitution, en 1988, il a fallu réglementer ses dispositions dans la loi. Dans le domaine de la santé bucco-dentaire (mais aussi dans d'autres «santé», comme la santé mentale, infantile, féminine, indigène, entre autres), il a été considéré que son caractère explicite, le réitérant comme un droit de tous, n'était pas nécessaire dans le réglementation législative, car cela serait implicite dans l'article 196, qui fait référence à la « santé » comme un droit pour tous. Pour cette raison, ces «santé» n'ont pas été explicitées dans les lois 8.080 et 8.142 de 1990.
En fait, pour ces «santé», l'explicitation n'était pas nécessaire, puisque tous les États et municipalités supposaient normalement que oui, ils étaient «santé» et, par conséquent, devaient être exécutés, en tant que service public.
Cet aspect est pertinent pour comprendre le sens d'une loi, spécifique, de la santé bucco-dentaire dans le SUS, soit approuvé maintenant, en 2023. Beaucoup demandent à juste titre pourquoi cela s'est produit seulement 35 ans après la création du SUS. « Mais la santé bucco-dentaire ne fait-elle pas partie du SUS ? Pourquoi une loi comme celle-ci est-elle nécessaire ? » - ils demandent.
Pour de nombreux professionnels de la santé bucco-dentaire qui ont participé au processus de réforme du système de santé qui a conduit à la création du SUS, il ne faisait aucun doute que le principe de santé globale, inscrit à l'art. 198 de la Constitution de 1988, qui énonce « des soins complets, avec priorité donnée aux activités de prévention, sans préjudice des services d'assistance », a suffi pour que la santé bucco-dentaire ne soit pas laissée en marge du SUS.
Mais ce n'est pas ce qui s'est passé et seulement dans certains comtés la santé bucco-dentaire était considérée comme inhérente à la santé et, par conséquent, mise en œuvre au sein du SUS. Cela s'est produit, en général, dans les municipalités à forte démographie et, surtout, dans les périodes de gestion municipale alignée sur le gouvernement fédéral. La pratique prévalait, et continue de prévaloir dans la plupart des municipalités, de recevoir des ressources pour la « santé bucco-dentaire » du gouvernement fédéral et de les utiliser sans complément, en mettant à la disposition de la population un ou quelques dentistes.
En général, le travail qu'ils effectuent est isolé et sans planification sanitaire, selon les modèles de soins traditionnels et dépassés de la région. Le résultat est généralement un approfondissement du degré de mutilation dentaire de la population. Interrogés, maires et secrétaires se contentent de se plaindre des faibles sommes « versées par le SUS », renforçant la conception du SUS, non pas comme un système de santé universel dans une République fédérative, mais seulement comme une sorte de « banque fédérale qui paie les fournisseurs ». ”.
Bien que la conséquence de cette négligence et de cet abandon puisse être perçu dans la bouche des Brésiliens, les données qui les traduisent sont peu connues, même des professionnels de la santé et des gestionnaires publics : actuellement, la couverture des soins dentaires du SUS ne pèse que sur 1,4 % des ressources fédérales destinés aux soins de santé, alors que ce pourcentage oscille entre 6 % et 10 % dans les pays d'Europe occidentale. La rareté des ressources publiques pour la santé bucco-dentaire pénalise la population, en particulier les plus pauvres, qui sont contraintes à des services privés de mauvaise qualité, car Le SUS ne représente que 0,6 % des besoins d'extraction et de restauration prothèses dentaires dans la population âgée de 5 à 85 ans. L'élite économique et des segments de la classe moyenne résolvent leurs besoins dans le secteur privé. Avec des prix prohibitifs pour la majorité, ce segment ne couvre pas plus d'un cinquième de la population. Le "vide d'assistance" de services de qualité est énorme.
D'où la pertinence de la loi signée par Lula le 8 mai. Il s'agit donc, à ce stade, de corriger l'échec législatif de 1990.
Mais il faut aller beaucoup plus loin. La « santé bucco-dentaire dans le SUS » ne suffit pas si le modèle de soins ne change pas. Nous avons besoin de beaucoup plus de santé bucco-dentaire dans le SUS et du développement urgent d'un modèle de soins qui, inversant le schéma actuel de priorisation des actions thérapeutiques au détriment de la prévention, réduit considérablement la survenue de maladies de la bouche, comme l'a souligné le ministre de la Santé , Nísia Trindade, s'exprimant lors de la acte de sanction présidentielle au projet de loi n° 8.131 XNUMX. Plus que de permettre "un meilleur accès aux services dentaires publics", a-t-il déclaré, il est nécessaire d'approfondir le degré de soins dans la région, en avançant vers l'intégralité de la santé.
Lula, à son tour, a rappelé ce qu'il avait dit un jour aux médecins de São Paulo, en présence de l'ancien ministre Adib Jatene, que "toutes les parties du corps humain sont traitées comme une question de santé publique, sauf la bouche". Il a souligné qu'il ne s'agit pas seulement de soigner ceux qui sont malades, mais aussi de veiller à la « qualité de l'eau et de la nourriture », « d'éduquer l'enfant », de valoriser la prévention des maladies. Brasil Sorridente, a-t-il souligné, « est une chose extraordinaire parce que retrouver non seulement le sourire, mais la dignité de l'être humain, la fierté de la personne ».
La prochaine étape, maintenant que la loi a été sanctionnée par Lula, est la publication d'un décret qui la réglemente.
Il est à l'ordre du jour du Conseil national de la santé de réaliser la 4e. Conférence nationale sur la santé bucco-dentaire. Le décret, cependant, ne peut pas attendre la conférence, qui peut corriger les erreurs que le décret présente. Lula a demandé la hâte dans l'exécution des plans du gouvernement. Au mot, donc, le ministère de la Santé.
*Paulo Capel Narvai est professeur principal de santé publique à l'USP. Auteur, entre autres livres, de SUS : une réforme révolutionnaire (authentique).
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