Par PAULO CAPEL NARVAI*

La décentralisation des hôpitaux fédéraux de Rio ne doit ni être opposée ni saluée, c'est une nécessité

1.

Avec le domaine de planification du SUS en ligne de mire, le président de la Chambre des députés, Arthur Lira, continue d'attaquer jour après jour le ministère de la Santé sur la base d'amendements parlementaires qui allouent les ressources du SUS au gré des députés qui ont voté. lui permettant de présider cette chambre législative, Arthur Lira fait des affaires politiques au détriment de la planification et de l'organisation du système de santé brésilien.

Bien que « légaux », de tels amendements parlementaires sont immoraux et violent à plusieurs égards le pacte fédératif, la législation SUS et la tripartition des pouvoirs, consacrés dans la République brésilienne. La légalité même de ces amendements est assez discutable, puisqu'ils ont été approuvés par les parlementaires eux-mêmes qui en profitent pour, indirectement, acheter des voix et déformer le processus électoral. En bref, ils violent la démocratie, faussant la représentation populaire au Congrès national.

Mais Arthur Lira ne se soucie pas de tant d'attaques contre la Constitution de 1988 et du plébiscite du 21 avril 1993, qui n'a donné que 29,4 % des voix au parlementarisme. Se plaçant au-dessus du CF88 et du plébiscite de 1993, le député d'Alagoas veut changer le régime gouvernemental, défendant ce qu'il appelle «semi-présidentialisme». En briguant un second mandat à la présidence de la Chambre, début 2023, dit vouloir établir avec le pouvoir exécutif « non pas une relation de subordination, mais un pacte pour améliorer et faire avancer les politiques publiques basé sur une écoute attentive et les suggestions de nos commissions ».

Il n'est donc pas surprenant qu'Arthur Lira veuille gouverner la santé, plaçant le titulaire du portefeuille comme une sorte de secrétaire exécutif pour les questions de santé et de SUS. Nísia Trindade, la ministre, a résisté et négocié – comme il se doit dans ces cas-là.

Lors de la réunion des ministres du 18 mars 2024, le président Lula a mis à l'ordre du jour ce que les grands médias ont qualifié de « crise sanitaire », en mettant l'accent sur la gestion des hôpitaux fédéraux de Rio de Janeiro et a demandé au ministre de la Santé de améliorer « les relations avec le Congrès national », sans entrer dans les détails de ce que serait cette amélioration.

Cependant, les attaques de la droite venant de la Praça dos Três Poderes, par l'artillerie lourde commandée par Arthur Lira, n'ont pas suffi. Aujourd'hui, en juillet, plus de trois mois après le déclenchement de la crise de gestion des hôpitaux fédéraux de Rio de Janeiro. de nouvelles batteries ouvrent le feu contre Nísia Trindade.

2.

Mais cette fois, il s'agit d'attaques émanant de l'opposition de gauche au gouvernement, motivées par la publication au Journal Officiel de l'Union des Ordonnance GM/MS n° 4.847 XNUMX, du 5 juillet 2024, qui « établit la décentralisation des services de l'hôpital do Andaraí, un organisme public fédéral, vers le gouvernement municipal de Rio de Janeiro » (PMRJ). L'ordonnance, signée par le ministre de la Santé, garantit les ressources et le personnel de l'Hôpital fédéral d'Andaraí (HFA) afin que les actions et les services ne soient pas interrompus et prévoit que la gestion de l'Hôpital fédéral d'Andaraí (HFA) est partagée par l'Union et le PMRJ, pendant 90 jours. , extensible si nécessaire, jusqu'à normalisation administrative.

Mais, dans une note intitulée «Pour la défense du Réseau Fédéral !», adressée à « la communauté andaraí, aux patients et aux employés », les parlementaires liés au PSol ont demandé l'annulation de la décision, arguant essentiellement qu'elle : (a) a été prise « sans aucun dialogue avec les mouvements sociaux, les syndicats ou les organismes de contrôle du SUS social réseau"; (b) cela suscite « beaucoup d’inquiétude et de perplexité » ; c) « menace l’existence de la HFA en tant qu’établissement public de santé, notamment en ce qui concerne l’assistance aux patients atteints de cancer ».

(d) Il ne tient pas compte du fait que la ville de Rio de Janeiro ne gère pas directement les SUS de la ville, mais en sous-traite la gestion à « OS [Organisations sociales de santé], PPP [Partenariats public-privé], entre autres, le dont les conséquences sont le manque d'assistance à la population, la fraude et la corruption commises par les gestionnaires et les agents publics, en plus de la violation des droits du travail des professionnels de la santé » ; (e) répète ce qui a été tenté « dans le passé et qui a entraîné de graves conséquences pour la population et les salariés » ; (f) ignore que « ce dont le réseau a besoin, c'est de la fin des ingérences politiques dans la gestion des unités, d'un concours public pour restaurer la main-d'œuvre et d'un plan de carrière pour donner de la dignité aux salariés ».

Les signataires de la note concluent en déclarant que « en tant que parlementaires élus par la population de Rio de Janeiro, nous nous tenons aux côtés des fonctionnaires et de la population pour lutter contre cette décision et nous prendrons toutes les mesures appropriées pour que le Ministère de la Santé révoquer cette décision ». ordonnance, défendant le droit à une santé publique de qualité.

3.

En tant que militant pour le droit à la santé et participant au mouvement de réforme de la santé qui a légué le SUS au Brésil, je me permets d'être en désaccord catégorique avec ces arguments. Pour comprendre la divergence, je présente des contre-arguments à l’attention des lecteurs qui m’accordent le privilège de leur attention. Pour eux.

Même si la note appelle au « dialogue avec les mouvements sociaux, les syndicats ou les organismes de contrôle social du SUS », elle conclut par un coup de couteau dans le cou de la ministre, la menaçant de « toutes les mesures applicables pour que le MS révoque cette ordonnance ». En d’autres termes, pour les signataires de la note, il n’y aurait pas d’alternative : la HFA, et par extension tous les hôpitaux fédéraux de Rio de Janeiro, doivent continuer à être des unités sanitaires SUS, gérées depuis l’Esplanada dos Ministérios, à Brasilia. Le seul argument qui soutient une position aussi intransigeante est que cela a été « essayé dans le passé » et que cela n’a pas fonctionné.

Mais cet argument pose de nombreux problèmes. De manière politiquement similaire aux arguments d'Arthur Lira, qui veut gouverner la santé parce qu'il ne respecte pas la Constitution fédérale de 1988, ni le plébiscite qui a vaincu le parlementarisme, la position de maintenir les unités hospitalières sous gestion fédérale en tout point du territoire national viole l'article 198 de la Constitution de 1988, qui a créé le SUS comme « un réseau régionalisé et hiérarchisé » d'actions et de services de santé, décentralisé et « avec une direction unique dans chaque sphère de gouvernement » ainsi que la loi 8.080 1990 de 7, qui réglemente le SUS, qui stipule (Chapitre II, Principes et lignes directrices, art. XNUMX, IX) « une décentralisation politico-administrative, avec une direction unique dans chaque sphère de gouvernement ».

Quant à l'existence d'une « menace pour l'existence de la HFA en tant qu'établissement public de santé, notamment en ce qui concerne l'assistance aux patients atteints de cancer », ce n'est qu'un avis. Respectable, certes, mais on ne trouve rien dans l'arrêté ministériel qui constitue une menace pour l'existence du CAH.

A propos, notons la manifestation inhabituelle du Conseil municipal de la santé de Rio de Janeiro qui, lors de sa séance du 9/7/2024, a « répudié le transfert » du HFA « au gouvernement d'Eduardo Paes » (sic), renonçant à la direction du SUS dans la municipalité, une compétence qui lui est attribuée par le CF88 et loi 8.080/90, confondant absurdement l'institution PMRJ avec la figure du maire du moment. La répudiation exprime une incompréhension des principes et des lignes directrices du SUS, ce qui devrait susciter « beaucoup d’inquiétude et de perplexité ».

Je suis d'accord avec les critiques de la Mairie de Rio de Janeiro pour ne pas gérer directement le SUS dans la ville et confier sa gestion à des organismes sociaux de santé, et établir des partenariats public-privé, ce qui entraînerait « un manque d'assistance à la population, la fraude et la corruption pratiquées par les dirigeants et les agents publics, en plus de la violation des droits du travail des professionnels de la santé ». Mais au lieu de lutter, en cohérence avec ces critiques, pour une gestion participative et le respect du Conseil municipal de la santé et des décisions des conférences de santé de la ville, ceux qui s'opposent à la décision du ministre Nísia se tournent vers le gouvernement fédéral, comme s'ils attendaient de l'aide. de lui dans ce combat. C’est à la mairie de Rio de Janeiro, et non au gouvernement fédéral, que ces critiques doivent être adressées.

Une autre critique avec laquelle je partage est que « ce dont le réseau a besoin, c'est de la fin des ingérences politiques dans la gestion des unités, d'un concours public pour reconstituer les effectifs et d'un plan de carrière pour redonner de la dignité aux salariés ». C’est exactement ce que devrait faire le SUS, sous le commandement de la mairie de Rio de Janeiro. Pour y parvenir, elle peut et doit compter sur le soutien du gouvernement fédéral. Mais la façon dont cela a été formulé n’en fait qu’une autre critique mal orientée. Son destinataire n'est pas à Brasilia, mais à Rio de Janeiro.

Cependant, à mon avis, le conflit le plus grave, extrêmement grave, en raison de ses implications pour l'avenir du SUS, concerne le fait que la position de maintenir les hôpitaux du SUS fédéralisés rouvre un débat, clos dans la période pré-SUS, sur centraliser ou décentraliser la gestion du système. La position de décentralisation a prévalu, comme le prévoit la législation. L'argument central qui soutenait cette position était que, dans le domaine de la santé, plus les décisions administratives liées à l'exécution des actions et des services seraient meilleures et plus appropriées, plus elles seraient proches des usagers.

À la fin des années 1980 et jusqu'à la IXe Conférence nationale de la santé, reportée de deux ans par Fernando Collor, les partisans de la centralisation du SUS, au sein du gouvernement fédéral et des États, avaient encore une force politique et affirmaient que les municipalités « n'avaient pas la compétence ou l’expérience administrative pour s’occuper du SUS ». Il existait des « normes opérationnelles » qui limitaient, par le biais d'ordonnances, les pouvoirs des municipalités du SUS. Au cours de cette période, des dirigeants notables ont défendu « la municipalisation, maintenant » (Conasems), comprenant que « la municipalisation est la voie » (thème central de la 9e Conférence nationale sur la santé, 9), parmi lesquels Paulo Dantas e David Capistrano Filho.

Je n'entrerai pas dans les détails, mais il faut noter que même parmi les défenseurs de la municipalisation de la santé, il y avait ceux qui mettaient en garde contre la naïveté de croire qu'avec les décisions prises au niveau local, « tous nos problèmes seront résolus ». disparaître". Ils considéraient – ​​et le temps leur a donné raison – que de nombreux dirigeants locaux pouvaient être aussi nuisibles, voire plus, à la démocratie que certains dictateurs généraux.

Je rends justice en citant le professeur Paulo Eduardo Elias, de l'USP, qui fut l'un des plus critique à cet égard, et l’un des premiers à s’opposer à la municipalisation comme une simple « préfecturalisation » de la santé. A l'opposé du « dogmatisme et des principismes », comme il l'a dit, je l'ai souvent entendu avertir qu'« il ne suffit pas de municipaliser, il faut démocratiser et faire connaître le SUS ». Actuellement, il est évident qu'il est nécessaire que la direction du SUS, à tous les niveaux, avance dans l'institutionnalisation des réseaux régionaux de santé, sans réduire la décentralisation du système à une « préfecturalisation ».

4.

Pour aller dans ce sens, le Ministère de la Santé créé, toujours en mars de cette année, un « programme fédéral de restructuration des hôpitaux ». Je ne sais pas si le ministère a reçu, de la part de ceux qui se disent très inquiets et perplexes, un quelconque document contenant des propositions pour sortir de l'impasse. À ma connaissance, rien n'a été transmis au Ministère de la Santé par les organisations ouvrières, les mouvements sociaux, les dirigeants politiques et scientifiques, en vue d'esquisser les possibilités pour la Mairie de Rio de Janeiro d'assumer pleinement la direction exclusive du SUS. dans la ville.

Après tout, avec 6,7 millions d'habitants, la ville compte presque deux fois la population de l'Uruguay, est plus grande que le Costa Rica et démographiquement liée au Paraguay et au Nicaragua. Il n'y a aucune raison pour que la ville ne dispose pas d'un Secrétariat à la Santé ayant une taille institutionnelle équivalente à celle d'un ministère de la Santé. Pourquoi cela n'est-il pas encore le cas ? Quelles forces politiques à Rio de Janeiro empêchent l’institutionnalisation du SUS dans la ville ? Que peut-on faire pour surmonter ces obstacles ?

Sous cet aspect, l'argument contenu dans le Avis de répudiation publié par le Syndicat des Infirmières RJ (SindEnfRJ), intitulé « Municipaliser Andaraí n’est la solution à rien », que « la Mairie de Rio ne dispose pas des conditions minimales pour s’occuper de manière efficace et compétente des unités hospitalières de la ville ». Est-ce que ça pourrait être. Mais c’est ce que la législation brésilienne ordonne au PMRJ, et non au gouvernement fédéral, de faire. Le maintien de la fédéralisation, comme le souhaitent les dirigeants de Rio de Janeiro qui travaillent dans le secteur de la santé, pourrait même être un combat couronné de succès. Mais cela ne résoudra pas les contradictions inhérentes à cette « solution ».

Il semble qu’au lieu de s’occuper d’un projet institutionnel de cette ampleur, la société civile de Rio ait tourné son attention vers la « samba d’une seule note » du maintien du statu quo qui, au fil du temps, n’a fait qu’empirer les choses. le SUS. Le cauchemar qu’a été la gestion des hôpitaux fédéraux de Rio de Janeiro, sous le gouvernement de Jair Bolsonaro, ne semble malheureusement avoir suscité aucune réflexion contribuant à surmonter l’anachronisme institutionnel.

Au cours des trois derniers mois, aucune proposition n'a été formulée dans le sens de la construction sociale d'un SUS 100% public, avec des services sous contrôle public par des conseils et des conférences de santé, et des conseils de gestion dans chaque unité de santé, propriété de l'État et gérés par des organismes du gouvernement. administration publique, directe ou indirecte. Est-ce possible. Mais il faut le créer.

J'ai dit à mes interlocuteurs ces derniers jours que le mauvais côté de ce scénario de vide propositionnel est que sa principale conséquence finit par être le renforcement des thèses qui prônent des solutions visant à privatiser les hôpitaux. Pour cette raison, il est crucial, urgent, de créer des alternatives en considérant que rien n’est donné, qu’il est possible de lutter et de gagner, en bloquant la privatisation du SUS en RJ.

En ce sens, l'opposition à Ordonnance GM/MS n° 4.847 XNUMX C'est une erreur que vous ne devriez pas commettre. S'accrocher au drapeau unique de la fédéralisation ou de la fédéralisation, c'est s'opposer à la réforme de la santé. Tout comme la « préfecturalisation » (municipalisation sans démocratie, sans contrôle public et sans gestion participative), le simple maintien du statu quo ne résoudrait rien, car il ne correspond pas à une solution structurelle au problème – ce qui le rendrait encore pire. Ce n'est pas bon du tout. Paraphraser et inverser le sens du Avis de répudiation du SindEnfRJ, on peut dire que fédéraliser le HFA « n’est la solution à rien ».

Du point de vue historique des défenseurs du SUS, l’opposition à la décentralisation vers les municipalités et les États est contradictoire, surtout si cette position est influencée par les caractéristiques du gouvernement actuel. C’est pour cette raison qu’il est si important d’avoir une orientation stratégique pour le SUS, qui guide l’action politique et les tactiques à adopter dans chaque situation.

S’il n’y a pas de direction, de projet à moyen et long terme, les risques que des décisions importantes soient prises en fonction d’intérêts momentanés et cycliques, comme ceux qui concernent actuellement le CAH, sont importants. S’il n’y a pas de direction, circonstancielle, ou simplement corporative, les intérêts des catégories professionnelles les plus combatives prédominent. Le risque dans ces situations est de « tourner en rond ». Le remède aux allées et venues cycliques est de définir des objectifs stratégiques qui peuvent guider les luttes cycliques. Cela ne semble pas être clair pour les défenseurs du SUS dans plusieurs villes brésiliennes et, comme on peut le constater, à Rio de Janeiro.

Dans ce cas, la décision de la ministre Nísia Trindade est, à mon avis, conforme au mouvement de réforme de la santé et aux bases juridiques du SUS. Par conséquent, la décision de faire progresser la décentralisation doit être saluée, applaudie et défendue. S’y opposer, je le répète, est à mon avis une erreur politique, tactique et stratégique. Ceux qui s'y opposent feraient mieux d'organiser des forces politiques pour imposer au PMRJ, avec le soutien du Conseil municipal de la santé, une solution étatique, basée sur l'intérêt public, pour cet hôpital et d'autres. S'opposer à la privatisation et permettre la création d'une institution publique pour gérer toutes les unités du réseau SUS dans la ville, par l'administration publique, qu'elle soit directe ou indirecte.

Les premières années de mise en œuvre de la décentralisation sanitaire furent aussi des années de résistance à la municipalisation, les municipalités étant réduites au statut de partenaires « fournissant des services au ministère de la Santé », régulés par des normes opérationnelles. Une expression était à cette époque récurrente dans les discours du « parti de la santé » : la soi-disant « inampisation du SUS ». Il s'agissait de critiquer la tentative de maintenir au sein du SUS certaines caractéristiques de l'Inamps, l'organisme de sécurité sociale de la santé qui, ayant survécu pendant près d'une demi-décennie depuis la création du SUS, allait devenir éteint en juillet 1993.

L’une de ces caractéristiques, contre laquelle de nombreuses batailles ont été menées, était précisément la persistance du gouvernement fédéral en tant que prestataire de soins de santé au niveau local. La fin de l'Inamps a mis fin administrativement à cette caractéristique. Mais la « culture Inampan » a persisté et, comme le montre l’épisode des « hôpitaux fédéraux » en RJ, est toujours vivante au sein du SUS.

La réaction à la décentralisation de ces hôpitaux, héritée des anciens « hôpitaux INAMPS », qui n’existent plus comme « hôpitaux fédéraux » dans aucun autre État ou municipalité, pas même dans l’actuel District fédéral, est une manifestation tardive, intempestive et anachronique. de la culture du manque de soutien au SUS. Il faut la combattre, et non la saluer, comme l’ont fait à tort certains parlementaires, dirigeants sociaux et syndicalistes de Rio de Janeiro.

*Paulo Capel Narvai est professeur principal de santé publique à l'USP. Auteur, entre autres livres, de SUS : une réforme révolutionnaire (authentique) [https://amzn.to/46jNCjR]

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