Par Gil Vicente Reis de Figueiredo*
Scénarios et estimations sur la propagation du Covid-19 au Brésil
Introduction
La pandémie causée par le nouveau coronavirus évolue à un rythme alarmant, dépassant le million de cas confirmés, avec plus de cinquante mille décès. Les États-Unis, l'Italie et l'Espagne ont été durement touchés, et d'autres pays emboîtent le pas ; beaucoup ont adopté des mesures sévères, certaines tardivement, pour tenter de contenir la maladie, déterminant un fort confinement social. Cette situation, inédite à bien des égards, suscite une série de doutes, notamment quant à l'intensité, la durée et l'efficacité de l'imposition de mesures de restriction des contacts sociaux, comme moyen d'affronter le Covid-19, en vue de préserver le capacité des systèmes de santé et, par conséquent, la défense de la vie.
Il n'est pas possible, aujourd'hui, de répondre précisément aux préoccupations ci-dessus. Cependant, deux études récentes, l'une produite par Dowd, Mills et collaborateurs, à l'Université d'Oxford[I], et l'autre par Walker, Whittaker et al. Imperial College[Ii], permettent d'évaluer un certain nombre d'aspects pertinents liés à ces questions, et même de suggérer des alternatives d'action dans le but de réduire l'impact négatif de la pandémie en cours, bien que de manière préliminaire, sous réserve d'un suivi attentif et d'une vérification ultérieure, étant donné qu'il existe des caractéristiques de la dynamique de la maladie qui ne sont pas encore suffisamment claires à l'heure actuelle.
Pour ces raisons, une première mise en garde s'impose : les données qui suivent, bien qu'elles contiennent des chiffres en plusieurs passages, ne doivent être considérées que comme des indications qualitatives, étant donné le manque d'informations fiables sur plusieurs facteurs, parmi lesquels le nombre de personnes infectées - il s'ensuit que nous ne savons même pas avec certitude quelle est la létalité de Covid-19 ou comment elle varie selon les pays.
Scénarios
L'un des principaux défis imposés par le Covid-19 concerne le dilemme de ce qu'il faut faire pour éviter une contagion accélérée, puisque des exemples de plusieurs pays centraux ont montré que des systèmes de santé très bien structurés peuvent, dans ce cas, être rapidement amenés à l'effondrement. L'article de Walker et Whittaker analyse, à cet égard, quatre scénarios : celui de la « maintenance », défini par la continuité pure et simple de toutes les activités habituelles, comme si de rien n'était ; celui de la « réduction », caractérisé par une diminution de 40 % des contacts sociaux de chacun ; la « réduction étendue », la même que la précédente, avec une particularité supplémentaire : les contacts sociaux des personnes âgées sont réduits d'un pourcentage plus élevé, 60 % ; et, enfin, la « répression », qui consiste à porter ces pourcentages à 75 % pour l'ensemble de la population. Ce dernier scénario se subdivise en deux : celui de la « suppression précoce », dans lequel les mesures nécessaires sont prises lorsque le nombre de décès est d'environ 0,2 par semaine, pour 100.000 1,6 habitants ; et celui de « suppression différée », auquel cas le nombre de décès est déjà de 100.000 par semaine pour XNUMX XNUMX habitants.
Les auteurs, dans leur étude, présentent une approche globale, dans laquelle ils analysent la pandémie de manière globale, en tenant compte de plusieurs facteurs qui, dans différentes régions, influencent l'action du Covid-19, parmi lesquels ils mettent en évidence : le niveau de revenu ; la pyramide des âges ; le nombre moyen de personnes dans chaque logement ; et la structure du système de santé.
Notre but ici est d'appliquer le modèle et les simulations présentés dans l'article cité à la situation brésilienne, avec les détails nécessaires pour que l'impact des décisions liées à la pandémie puisse être évalué, notamment en ce qui concerne - dans les différents scénarios - la projections se référant : au nombre d'infections ; la demande de lits d'hôpitaux; la demande de lits de soins intensifs ; le nombre de décès; demande de pointe pour les lits de soins intensifs ; et la durée prévue de la crise. L'article préparé par des chercheurs d'Oxford, quant à lui, servira à s'intéresser à l'impact du Covid-19 au Brésil, par tranche d'âge.
Projections pour le Brésil
Nous présentons ci-dessous les résultats de l'application de l'étude de l'Imperial College au cas brésilien, avec des données sur l'impact du COVID-19 au Brésil dans les quatre scénarios décrits ci-dessus. Les projections présentées dans les graphiques qui suivent ont été obtenues en considérant des simulations[Iii]com Ro ("Numéro de reproduction de base") égale à 3. Quant au scénario Early Suppression, tel que proposé par les auteurs de l'article en question, nous avons retenu la valeur No = 0,2 décès/semaine pour 100.000 XNUMX habitants.
Demande de lits d'hôpitaux
Dans le scénario du maintien des contacts sociaux aux niveaux habituels, sans aucune restriction, les projections de la demande totale de lits d'hôpitaux (c'est-à-dire de lits supplémentaires, pendant la période pandémique) au Brésil pour les patients COVID-19 seraient de près de 5,9, 250 millions ; à l'autre extrémité, dans le scénario de suppression précoce, environ XNUMX XNUMX lits seraient nécessaires. Le tableau présente la projection de la demande de lits d'hôpitaux au Brésil, dans les quatre scénarios.
source: L'impact mondial du COVID-19 et les stratégies d'atténuation et de suppression.
Élaboration de l'auteur.
Pour évaluer la demande projetée dans les régions, les états ou les municipalités, le tableau ci-dessous peut être utilisé, sous l'hypothèse qu'il est proportionnel à la[Iv].
Demande de lits de soins intensifs
En ce qui concerne la demande de lits en USI (unité de soins intensifs), les projections sont les suivantes :
source: L'impact mondial du COVID-19 et les stratégies d'atténuation et de suppression.
Élaboration de l'auteur.
Voici la demande totale projetée de lits de soins intensifs pour 100.000 XNUMX habitants pendant la pandémie :
Demande de pointe pour les lits de soins intensifs
Un indicateur important est la prévision de la demande de pointe en soins intensifs, car c'est l'un des facteurs qui peuvent conduire à la déstabilisation et à l'effondrement du système de santé. Le graphique ci-dessous montre les projections des courbes de demande en soins intensifs au cours de la pandémie, dans les quatre scénarios examinés. L'axe horizontal représente le temps, en jours.
source: L'impact mondial du COVID-19 et les stratégies d'atténuation et de suppression. Élaboration de l'auteur.
Dans le scénario de suppression précoce[V], selon les projections, le pic de demande d'USI sera de 7,3 pour 100.000 70 habitants, alors que, dans les autres scénarios, il variera entre 220 et 467.000. Au Brésil, cela se traduit par des pics de demande, qui dépendent du scénario . Pour le scénario Maintenance, la projection est d'environ 170.000 148.000 lits de soins intensifs ; pour le scénario de réduction, 15.000 XNUMX seraient nécessaires, pour le scénario de réduction étendue, XNUMX XNUMX et pour le scénario de suppression précoce, environ XNUMX XNUMX.
Afin d'avoir une idée de la signification de ces chiffres, il convient de mentionner les données publiées le 16 mars 2020 par le ministère de la Santé (https://www.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/46547-estados-terao-r-432-milhoes-para-enfrentar-covid-19) : « Le pays dispose d'une offre de 55.101 27.445 lits de soins intensifs. Sur ce total, 78 8 sont issus du SUS, avec un taux d'occupation moyen de XNUMX %. Le dossier prévoit déjà des actions pour améliorer l'utilisation des unités inactives avec des mesures de gestion telles que : la rotation des lits, l'optimisation des ressources et de l'occupation (adaptation de l'échelle des procédures non urgentes). Actuellement, la durée moyenne de séjour en lit intensif du réseau public est de XNUMX jours. Le ministère de la Santé doit également réglementer les lits inoccupés dans le réseau privé ».
Plus loin, le ministère de la Santé a annoncé son intention de mettre à disposition 2 19 lits supplémentaires dans des unités de soins intensifs mobiles, avec une installation rapide. Comme vous pouvez le voir, donc, le maximum auquel on peut s'attendre aujourd'hui, en termes de lits de soins intensifs disponibles pour les patients Covid-22, est environ 12.000% des lits finalement non occupés par d'autres patients - 2.000 75 lits - et plus les 15.000 19 que le Ministère de la Santé espère obtenir. Ces chiffres sont compatibles, et même déjà à la limite, avec le scénario Suppression précoce, dans lequel le confinement a lieu avec une réduction de XNUMX % des contacts sociaux pour l'ensemble de la population, puisque, même dans ce scénario, il est prévu de demander XNUMX XNUMX lits de soins intensifs dédiés aux patients Covid-XNUMX.
Dans les autres scénarios, qui exigeraient entre 148.000 467.000 et XNUMX XNUMX nouveaux lits de soins intensifs, le système de santé brésilien s'effondrerait complètement et le nombre de décès serait catastrophique. Il n'y a donc pas la moindre possibilité de penser à adopter une autre alternative que celle-ci, sinon il y aura un étranglement total du système de santé brésilien.
Projections du nombre de décès
Le nombre de décès, dans des scénarios autres que la suppression précoce, résulte du fait que COVID-19, dans les cas graves, attaque fortement les poumons et les voies respiratoires et, par conséquent, c'est une condition nécessaire pour avoir des USI avec respirateurs. Par conséquent, au pic de la demande - dans tous les scénarios sauf celui mentionné - il y aura plusieurs centaines de milliers de patients qui auront besoin de ventilateurs et de lits de soins intensifs, mais seulement quelques dizaines de milliers seront disponibles, c'est-à-dire un ordre de grandeur de moins. D'où les chiffres très élevés de décès que nous allons présenter ci-dessous.
Il convient d'insister, une fois de plus, sur le fait que ces valeurs, comme toutes les autres citées, ont un contenu qualitatif, mais ne peuvent être pensées avec un déterminisme numérique, car il y a incertitude et même méconnaissance par rapport à des informations d'ordres divers.
Suspension anticipée
Aucune autre décision n'est appropriée en ce moment, autre que le confinement, jusqu'à ce que le cours de la pandémie soit plus clair. Il y a au moins trois raisons importantes à cela.
Le premier, et évidemment le plus important, est la préservation des vies. De ce point de vue, la comparaison des possibilités existantes ne laisse place à aucun doute : le modèle en question pointe, dans le cas de la suspension anticipée, vers la perte d'un nombre de vies beaucoup plus faible que ce qui se produirait dans les autres alternatives.
Un deuxième problème concerne le nombre de personnes qui – selon les projections – tomberaient malades. Là encore, le contraste est saisissant : le nombre de contagions est significativement plus faible dans l'hypothèse Early Suspension ; c'est-à-dire qu'une partie importante de la population, dans ce cas, sera épargnée par les contraintes physiques imposées par une maladie grave.
Un troisième aspect non moins pertinent est l'effondrement du système de santé qui, selon les valeurs projetées, se produirait dans tous les scénarios, à l'exception de la suspension anticipée.
Conséquences : (a) les travailleurs du secteur de la santé tombent malades en masse (comme cela s'est produit dans d'autres pays) ; (b) les médecins devant choisir qui a accès à un ventilateur, et donc qui vit et qui meurt ; (c) le manque d'intrants de base de toutes sortes, tels que ceux destinés à prévenir la contamination ; et (d) le manque de lits, les malades n'ayant pas accès aux soins de santé nécessaires.
Pour comparaison, il suffit de voir que, dans Early Suspension, le pic prévu de demande supplémentaire de lits de soins intensifs (dédiés exclusivement aux patients Covid-19) est d'environ 15.000 XNUMX, indicatif d'un fort stress pour le système de santé brésilien, mais toujours dans les limites du possible; alors que, dans n'importe lequel des autres scénarios, cette demande de pointe serait plus de dix fois supérieure, ce qui conduirait très probablement à une situation de chaos complet et à des pertes humaines indicibles. Il ne fait donc aucun doute que le choix du confinement est la seule alternative sensée qui s'offre à nous.
Impact par groupe d'âge
Un autre aspect à prendre en compte, notamment lors d'un retour à la vie normale, est le fait que le risque de décès est très différent selon la tranche d'âge, même si cette différence varie d'un pays à l'autre. L'article publié par des chercheurs de l'Université d'Oxford[Vi] présente des projections numériques, par groupe d'âge, sur la mortalité due au COVID-19 dans plusieurs pays, dont le Brésil. En comparant les résultats de cet article avec les chiffres IBGE (habitants par tranche d'âge, en 2020 – référence déjà citée plus haut), on arrive au tableau suivant.
Les données ci-dessus montrent que, dans tous les scénarios, il est prudent d'adopter une distanciation sociale progressivement plus grande dans le cas des personnes âgées.
Aide financière
La fermeture du commerce, la réduction prononcée de la circulation des personnes et des véhicules, et d'autres caractéristiques de l'imposition du confinement social, entraînent la quasi-paralysie de l'activité économique. Les travailleurs informels ne peuvent pas gagner leur vie quotidienne. Ceux qui ont un emploi formel courent le risque de le perdre, surtout s'ils travaillent dans une micro-entreprise dont le propriétaire n'a pas lui-même obtenu de soutien financier. Les petits et moyens entrepreneurs ne sont pas non plus en mesure de subvenir à leurs besoins, dont les réserves de fonds de roulement sont rares – ce qui pourrait générer une réaction en chaîne, avec des licenciements massifs. Sans oublier les chômeurs, qui dépendaient déjà d'autres qui, dans les circonstances actuelles, auront certainement plus de difficultés à les aider.
Là est le gros problème : si, avec le confinement, il y a la perspective de commencer à sortir de la crise sanitaire dans un délai plus court que dans d'autres hypothèses, il n'y a pas moyen de pérenniser cette situation sur cette période, même si elle est plus courte. , sans fournir de ressources à ceux qui en ont le plus besoin. Il est donc urgent qu'un solide ensemble de soutiens financiers soit rapidement alloué - comme cela a été le cas dans plusieurs autres pays - aux personnes les plus vulnérables à la crise actuelle, ainsi qu'une distribution agile et efficace de ces ressources, faute de quoi la l'argent mettra trop de temps à atteindre le pourboire.
Il est donc temps d'exiger du gouvernement fédéral la solution rapide de cette impasse, en demandant même la contribution due de ceux qui détiennent le gros capital - des banquiers aux rentiers, des entrepreneurs de poids aux propriétaires de grandes fortunes. Si cela ne se produit pas immédiatement, la pression pour reprendre l'activité économique sera immense, car les secteurs les plus divers appelleront, à juste titre, la fin du confinement, sans quoi leur situation financière sera irréversiblement rendue irréalisable - sans parler ceux qui, aujourd'hui, n'ont même pas les moyens d'acheter l'essentiel ; cela pourrait avoir des conséquences extrêmement néfastes, car l'interruption précoce des restrictions sur les contacts sociaux en vigueur laisserait le pays dans un scénario qui a conduit à la perturbation et à l'effondrement de certains des meilleurs systèmes de santé au monde.
Les trois axes structurants pour faire face au COVID-19
Le premier d'entre eux est la décision de mettre en œuvre des mesures strictes pour restreindre les contacts sociaux – comme, d'une certaine manière, cela a déjà été fait et doit être maintenu. Le second est tout aussi essentiel que le premier : il s'agit, contrairement à tout ce que les gouvernements fédéraux ont fait ces dernières années, de transférer massivement et à très court terme des ressources vers ceux qui en ont le plus besoin. La raison en est simple. La grande majorité de la population brésilienne ne pourra pas survivre au périple des prochaines semaines, fragilisée économiquement par le chômage, par les réformes qui lui ont enlevé revenus et richesses, par la baisse réelle de ses salaires, par le changement dans les relations de travail en leur défaveur, et par la réduction accélérée de la fourniture des services publics essentiels, à la suite de mesures telles que l'amendement constitutionnel 95. Il est urgent d'adopter cette attitude, faute de quoi il ne sera pas possible de maintenir la isolement social que, du point de vue de la santé publique et de la vie, c'est la seule alternative à la perte de vie catastrophique qui peut être tirée.
Enfin, ces deux mesures combinées, bien que cruciales et nécessaires, sont encore largement insuffisantes. Comme il est possible de le voir dans les projections présentées, le succès de la distanciation sociale aura, en contrepartie, une conséquence à la fois positive et inquiétante : la contamination d'une petite partie de la population, ce qui signifie qu'une bonne une partie du reste n'aura pas d'immunité contre la maladie.
Par conséquent, l'assouplissement des mesures restrictives ne peut avoir lieu que si nous disposons d'informations sécurisées sur qui n'est pas contaminé et qui l'est - auquel cas vous devrez maintenir la quarantaine appropriée. Comme, en raison de la caractéristique même du nouveau coronavirus, beaucoup sont asymptomatiques, il n'y a qu'une seule façon de résoudre ce problème : c'est d'obtenir et d'appliquer une quantité très expressive de tests rapides, capables d'atteindre une grande partie de la population. Sinon, comme l'étude de Imperial College le démontre, la suspension des restrictions donnera lieu à une nouvelle épidémie, bien que de dimensions beaucoup plus petites que l'originale.
La question centrale ici est que la décision de lever le confinement, même progressivement, ne peut pas être le résultat de "conjectures". Il faudra réunir des chercheurs des domaines les plus divers, pour que, par des tests à appliquer à la population, ayant une expertise dans le domaine de la santé et des statistiques, ils puissent servir de source de données pour alimenter des modèles capables de faire les projections les plus fiables possibles sur la dynamique de la pandémie lors du retour aux activités et contacts habituels. En cette ère de réunions virtuelles forcées, ce sera un grand défi de travailler collectivement - car plusieurs domaines devront être impliqués - non seulement au niveau local et régional mais aussi au niveau national. En effet, la logistique du retour à la "normalité" devra prendre en compte, de manière intégrée, différentes situations, tant du point de vue de l'activité sanitaire et économique et de ses secteurs prioritaires, que de la logistique du processus lui-même.
Il faudra évaluer : le pourcentage de personnes qui, dans une communauté donnée, ont déjà acquis une immunité et ne transmettent plus la maladie ; combien, dans les groupes à risque, sont encore sensibles ; combien sont encore infectés et dans une phase favorable pour propager la maladie – parmi de nombreuses autres variables. Avec ces données, il sera très probablement possible, sur la base de modèles construits et adaptés aux conditions de la pandémie dans notre pays, de faire des projections sur l'ampleur d'une "deuxième vague" de contamination.
L'essentiel sera d'essayer de garantir que ce nouvel épisode, peut-être inévitable, ne produise pas un certain nombre de nouveaux cas de la maladie qui, une fois de plus, mettent en danger les systèmes de santé existants et, par conséquent, ne génèrent pas de nouvelles pertes de la vie. Si nous ne sommes pas capables de produire des connaissances pouvant accompagner la levée du confinement, nous serons à la merci d'un débat qui, malheureusement, peut devenir stérile et irrationnel – et il faudra à tout prix l'éviter.
Conclusion
Des études sérieuses et des modèles dont nous disposons aujourd'hui montrent que la mise en place temporaire de fortes restrictions sur les contacts sociaux est la meilleure façon de faire face au Covid-19. Le maintien de cette situation nécessitera un soutien financier aux secteurs et aux personnes les plus touchés. L'application massive de tests et la construction de modèles permettant de décider quand et comment lever le confinement seront également des tâches essentielles.
Nous devons faire face à ces trois problèmes simultanément. Cependant, il est urgent et urgent d'exiger du gouvernement fédéral et des autres pouvoirs de la République qu'ils prennent rapidement les mesures qui sont de leur responsabilité dans le domaine économique, sans lesquelles les conséquences pourraient être une pression inexorable pour reprendre les activités, ce qui serait presque entraînera certainement l'effondrement du système de santé brésilien et la perte inévitable et inacceptable de centaines de milliers de vies.
*Gil Vicente Reis de Figueiredo est professeur à la retraite au Département de mathématiques de l'UFSCar.
notes
[I] La science démographique aide à comprendre les taux de propagation et de mortalité du COVID-19. 15 Mars 2020. Jennifer Beam Dowd*, Melinda C. Mills*, Valentina Rotondi, Liliana Andriano, David M. Brazel, Per Block, Xuejie Ding, Yan Liu. Centre Leverhulme pour les sciences démographiques, Université d'Oxford & Nuffield College, ROYAUME-UNI. Disponible ici: Consulté le 27 mars 2020.
[Ii] L'impact mondial du COVID-19 et les stratégies d'atténuation et de suppression. 26 mars 2020. Patrick GT Walker*, Charles Whittaker*, Oliver Watson, Marc Baguelin, Kylie EC Ainslie, Sangeeta Bhatia, Samir Bhatt, Adhiratha Boonyasiri, Olivia Boyd, Lorenzo Cattarino, Zulma Cucunubá, Gina Cuomo-Dannenburg, Amy Dighe, Christl A Donnelly, Ilaria Dorigatti, Sabine van Elsland, Rich FitzJohn, Seth Flaxman, Han Fu, Katy Gaythorpe, Lily Geidelberg, Nicholas Grassly, Will Green, Arran Hamlet, Katharina Hauck, David Haw, Sarah Hayes, Wes Hinsley, Natsuko Imai, David Jorgensen, Edward Knock, Daniel Laydon, Swapnil Mishra, Gemma Nedjati-Gilani, Lucy C Okell, Steven Riley, Hayley Thompson, Juliette Unwin, Robert Verity, Michaela Vollmer, Caroline Walters, Hao Wei Wang, Yuanrong Wang, Peter Winskill, Xiaoyue Xi, Neil M Ferguson, Azra C Ghani, Imperial College Équipe d'intervention COVIE-19. Disponible ici: Consulté le 27 mars 2020.
[Iii] L'article des chercheurs de l'Imperial College présente plusieurs simulations, pour différents paramètres de Ro, (qui est le 'numéro de lecture de base'). Les valeurs suivantes sont considérées : 2,4 ; 2,7 ; 3,0 ; et 3,3. Dans ce travail, nous avons utilisé les simulations se référant à la valeur 3,0, car, selon certaines études en cours (pas encore concluantes, donc), le virus le plus répandu au Brésil présente une similitude génétique avec la version européenne, dont le Ro est proche de 3,0, contrairement à la variante du virus la plus présente aux États-Unis d'Amérique, dont le RÔ, également évaluée à titre préliminaire, est de 2,4. Il faut également considérer que tout choix comme celui-ci implique un certain degré d'incertitude, notamment parce que le virus peut présenter des mutations susceptibles de modifier les valeurs adoptées.
[Iv] Selon la publication de l'Institut brésilien de géographie et de statistique, IBGE (2013), intitulée 'Brazil, Population projection by sex and simple age on July 1st – 2000/2060), la population brésilienne au 1er juillet 2020 sera de 212.077.375 XNUMX XNUMX .
[V] Suppression précoce, telle que définie à l'article Imperial College, est le scénario résultant de la réduction drastique des contacts sociaux, d'au moins 75%, pour l'ensemble de la population, à condition que cela se produise dès le début de la pandémie, avec un nombre de décès par semaine inférieur à 0,2 pour 100.000 7 habitants . Dans le graphique, il s'agit de la courbe verte, qui a une demande de pointe de 100.000 USI pour 0,6 1,6 habitants. Les courbes bleue, jaune et rose correspondent au scénario Suppression, mais en commençant à un moment où il y a déjà 3,2, 100.000 et XNUMX décès par semaine pour XNUMX XNUMX habitants. La courbe rouge correspond au scénario dans lequel aucune action n'est entreprise pour réduire les contacts sociaux (scénario 'Maintenance'). Et les courbes de droite correspondent aux scénarios Reduce et Extended Reduce.
[Vi] La science démographique aide à comprendre les taux de propagation et de mortalité du COVID-19. 15 mars 2020. Jennifer Beam Dowd*, Melinda C. Mills*, Valentina Rotondi, Liliana Andriano, David M. Brazel, Per Block, Xuejie Ding, Yan Liu. Leverhulme Centre for Demographic Science, Université d'Oxford et Nuffield College, Royaume-Uni.
