Par PAULO CAPEL NARVAI*
Il est urgent de revoir le rôle des «tables» dans la rémunération du travail de santé et d'assurer la transparence des revenus et des dépenses de toute organisation qui utilise les ressources du SUS
« S'il s'agissait d'un fait isolé, il serait facile à résoudre. Le problème, c'est que c'est du chantage tout le temps" - m'a-t-on dit par un cadre expérimenté, quand on commentait la décision prise par la direction de l'hôpital AC Camargo, spécialisé dans le traitement du cancer, de suspendre la prise en charge des "patients SUS" à partir de décembre , à São Paulo, annoncé à la mi-août 2022.
L'annonce a été suivie d'une indignation généralisée et compréhensible.
La perplexité était justifiée, car le Centre de cancérologie AC Camargo, « spécialisée dans la vie », comme le dit le slogan de l'institution, existe depuis plus d'un demi-siècle et, au cours de ses presque 70 ans d'activités, a vu ses performances marquées par les besoins des personnes atteintes de cancer, quelle que soit leur situation socio-économique conditions. La décision inhabituelle ne tenait pas compte de l'histoire de l'hôpital lui-même, qui a ouvert ses portes en 1953.
L'histoire du « AC Camargo Cancer Center » est née d'une belle histoire d'amour entre un jeune oncologue et un journaliste polyglotte, également unis par leur croyance en la philanthropie comme outil utile pour soulager la souffrance des êtres humains malades. Le travail d'Antônio Prudente Meireles de Moraes et de Carmen Annes Dias a donné naissance à l'hôpital de São Paulo, qui est aujourd'hui une référence nationale et internationale dans le traitement du cancer et la recherche scientifique.
Carmen, mieux connue sous le nom de Carmen Prudente, a conduit la communauté de São Paulo à obtenir des dons pour lutter contre le cancer. La première campagne contre le cancer a eu lieu peu après la fin de la Seconde Guerre mondiale, en 1945, promue par l'Associação Paulista de Combate ao Câncer (APCC), présidée à l'époque par Antônio Cândido de Camargo. Cette histoire relate d'importants efforts communautaires pour mettre en commun les ressources afin de construire un hôpital spécialisé dans le cancer. Selon l'établissement, le AC Camargo c'était "le premier hôpital de São Paulo construit avec l'argent de la population, et destiné à cela, sans lien avec aucune institution de santé officielle brésilienne, sans soutien financier d'aucune organisation religieuse, ni parrainage de colonies d'immigrants, comme d'habitude".
Cependant, comme cela arrive invariablement, au Brésil et dans d'autres pays, les institutions de cette envergure ne sont pas viables uniquement grâce aux dons. La charité et la philanthropie suffisent à financer les travaux et à ériger le bâtiment physique. Mais les dons sont insuffisants pour le faire fonctionner. Et quand les comptes ne se clôturent pas, les managers frappent aux portes des gouvernements, en quête de ressources publiques. Ils ont tendance à vouloir des contributions mais rejettent les contrôles publics. Ils traitent leur comptabilité comme une entreprise privée, comme la propriété privée qu'ils sont effectivement. Mais c'est là que réside le cœur du problème.
À l'heure actuelle, le "AC Camargo Cancer Center" - que ce chroniqueur préfère appeler AC Camargo Hospital - est une unité dépendante des ressources publiques, comme l'a clairement indiqué l'annonce d'août concernant les "patients SUS". L'hôpital pourrait même, avec quelques efforts, être économiquement viable sans les ressources du SUS, ne prenant pas en charge ce qu'on a appelé de manière inappropriée les "patients du SUS", mais, pour continuer à produire les investigations scientifiques qu'il mène, il continuerait à dépendre - beaucoup - des fonds qui financent la recherche scientifique. Fonds publics. Et serait-il éthique de recourir, d'une part, aux ressources publiques et, d'autre part, de sélectionner les patients selon les critères « SUS », « non SUS » ?
Que diraient Carmen et Antônio Prudente à ce sujet ?
Les directeurs de l'AC Camargo affirment que "le tableau SUS" pour les consultations, les procédures et les chirurgies serait "obsolète", ce qui exige qu'annuellement "l'hôpital doive apporter ses propres ressources pour combler le déficit".
Les notions de « patient SUS » et de « tableau SUS » méritent réflexion avant de procéder à l'analyse de l'épisode.
Les établissements de santé, financés en tout ou en partie par des ressources publiques, doivent fournir une assistance à toute personne ayant besoin de soins de santé, sans aucune forme de discrimination, en vertu des principes constitutionnels de la santé comme "le droit de tous" et "l'accès universel". ” (art. 196), donc compatible avec le niveau d'attention dans lequel ils travaillent, ce qui devrait être la seule restriction éthiquement valable pour refuser l'assistance, même sous certaines conditions. Pour cette raison, l'expression « patient SUS » correspond à une catégorisation des personnes qui a été faite de manière illégale, illégitime et contraire à l'éthique et, même si elle n'a des fins « qu'administratives », elle doit être combattue par tous les défenseurs du SUS et du droit. à la santé, car un patient est avant tout quelqu'un qui a besoin de soins de santé, quels qu'ils soient - une compréhension qui, soit dit en passant, est en pleine conformité avec les valeurs humanistes qui ont animé les actions d'Antônio et de Carmen Prudente .
L'expression « patient du SUS » ne sert donc, comme je l'ai entendu, qu'à faire chanter les administrateurs publics, responsables du SUS. Le terme de chantage m'a semblé, au premier abord, exagéré. Mais j'ai trouvé que dans ces cas son utilisation est techniquement correcte. Les deux sens les plus fréquents du terme corroborent cette compréhension et se réfèrent à : (1) la tentative d'obtenir de l'argent ou des faveurs avec la menace de scandale ou d'autres conséquences néfastes, en cas de refus ; et (2) la pression pour obtenir quelque chose. Il s'agit donc de corruption c'est à peu près oui.
La pratique, soit dit en passant, est répandue et consolidée au Brésil. Voir le cas de Santas Casas. On estime que le pays compte plus de 2.500 XNUMX hôpitaux caractérisés par ce nom. Ils constituent un capital social important et une ressource sanitaire inestimable, construits au fil des décennies et, dans certains cas, des siècles. Mais ce patrimoine remarquable coexiste avec des problèmes de gestion graves et chroniques.
Parfois, certaines Santa Casa ferment leurs activités, nuisant aux communautés qu'elles servaient. Mais au lieu de s'intégrer encore plus fortement au SUS, beaucoup de ces entreprises (privées, registre) choisissent de créer des « plans santé », avec l'illusion que la solution à leurs problèmes se trouve dans le marché. Couverts de dettes, ils frappent aux portes des gouvernements, avec une prédilection particulière pour le gouvernement fédéral. Des parlementaires serviables, avec leurs amendements au budget, tant publics que secrets, complètent le mauvais service rendu à la politique de santé publique et contribuent à désorganiser la gouvernance du SUS, piétinant la planification sectorielle et imposant des orientations déconnectées des besoins sanitaires aux gestionnaires loco-régionaux des populations de ces territoires .
Le Conseil des secrétariats municipaux de la santé de São Paulo (Cosems-SP) a récemment commenté cela, publiant une critique sévère du soi-disant «budget secret», selon laquelle un député ou un sénateur, en utilisant des amendements parlementaires au budget, peut allouer des ressources fédérales sans avoir besoin de préciser où l'argent doit être appliqué. Ce mécanisme fausse la planification sanitaire. Un exemple éloquent s'est produit, selon le journaliste Breno Pires, dans le rapport «frénésie illimitée» (Revista Piauí, n°.190, p.14), dans Pedreiras, à Maranhao. Pour tenter de justifier l'allocation d'argent public à la santé, la mairie a déclaré avoir procédé à 540,6 39 extractions dentaires dans sa population d'environ XNUMX XNUMX habitants. Ce nombre, de plus d'un demi-million de cabinets dentaires, correspond à plus de quatre fois celui effectué par le SUS dans la ville de São Paulo, le plus grand de l'hémisphère sud.
Il s'agit évidemment d'une fausse donnée. Pour cette raison, entre autres raisons, Cosems-SP a déclaré que « ce processus de déréglementation, de flexibilité et de croissance représentative de la dotation parlementaire dans le budget public du SUS a fragilisé les fondements du système, érodé les compétences des espaces d'interfédération ». l'accord et la participation sociale et créant de nouveaux obstacles à la mise en œuvre des principes SUS, en particulier l'équité ».
Les entreprises privées qui sont liées au SUS d'une manière ou d'une autre, engagées pour produire des soins de santé, reçoivent des fonds publics à cette fin. Ils assument donc la gestion de l'exercice d'un droit social (Constitution de la République de 1988, art. 6) et proposent de produire des « actions et services de santé » que le texte constitutionnel définit comme étant d'« utilité publique » (art. 197). Ces entités juridiques fonctionnent donc avec quelque chose (les soins de santé) qui n'est pas une marchandise, mais un droit social et qui, en raison de ses caractéristiques, ne peut être géré comme n'importe quel autre bien ou service. Les responsables de la santé ne sont pas équivalents, à cet égard, aux responsables de supermarchés, de stations-service, aux administrateurs d'une autoroute ou de tout autre magasin. Pour prendre des décisions, ils ont besoin de bien plus que des feuilles de calcul et quelques graphiques.
Le sens profond de cette objection aux tableurs en tant que ressource administrative et financière dans le secteur de la santé a été magistralement énoncé par Carlos Gentile de Mello, toujours dans les années 1980, alors que le micro-ordinateur personnel n'avait même pas encore été inventé. En critiquant le système de rémunération des actes et des prestations de santé adopté à l'époque par l'Institut National d'Assistance Médicale de la Sécurité Sociale (Inamps) disparu, Gentile avait l'habitude de répéter que le financement des prestations en fonction du nombre d'unités de prestations médicales réalisées était « un facteur de corruption incontrôlable ». Dans le livre "SUS : une réforme révolutionnaire», un disque que Gentile racontait toujours, avec bonne humeur dans ses conférences, qu'à force de l'entendre dire si souvent que « le paiement à l'unité de service est un facteur de corruption incontrôlable », alors qu'on le cherchait au téléphone et qu'il n'était pas là, tous chez lui, ils ont expliqué qu'il n'était pas là et ont ajouté : « mais il a fait dire que le paiement à l'unité de service est un facteur incontrôlable de corruption ».
Sa critique cinglante et répétée du modèle qui s'était consolidé dans la soi-disant «médecine des pensions», et qui des décennies plus tard reste essentiellement inchangée dans le SUS, a été mentionnée dans un extrait de la nouvelle de sa mort, le 28/10/ 1982, par le journal FSP, dont Carlos Gentile de Mello était chroniqueur : « Critique du modèle de médecine de la sécurité sociale adopté au Brésil, Gentile a compris que la forme de rémunération des hôpitaux privés associés à l'Inamps, basée sur le paiement à l'Unité de Service, conduit à la surfacturation et la multiplication des actes médicaux inutiles entraînant l'épuisement des ressources destinées à l'assistance médicale ».
le modèle inampien de la rémunération des actions et des services de santé est actuellement reproduite comme une métastase et le cas de l'hôpital AC Camargo n'en est qu'un, sous la forme de la « table SUS ». Le modèle est également adopté dans les relations avec Santas Casas.
Le problème est que le modèle de rémunération de la production des soins de santé basé sur un « tableau de procédure » est terrible, car il apporte à l'intérieur du SUS et aux relations entre entités fédératives et organisations de la santé dite complémentaire, ce que il y a du pire en complémentaire santé – précisément l'idée que les soins de santé peuvent être « planifiés » en fonction d'estimations de prix des services définies par le marché, additionnées de marges bénéficiaires et autres déformations qui biaisent le calcul des coûts des actions et des services de santé. .
La « table SUS » est issue de la « table Inamps », qui est aussi, d'une certaine manière, la mère de l'ancienne Liste des Actes et Evénements Sanitaires (RPES), une liste d'actes, d'examens et de traitements obligatoirement couverts par des « régimes ». ". de la santé", actuellement transformé en TUSS, la terminologie unifiée de la santé complémentaire, une sorte de glossaire contenant les noms et les descriptions des procédures de santé selon la norme de nomenclature établie par le secteur d'activité qui opère dans la santé complémentaire, sous les auspices de l'ANS . Le RPES/TUSS est ce qu'on appelle la "table des plans", ou de la complémentaire santé, car des valeurs sont fixées pour chaque élément de la table en fonction des prix définis par le marché.
Brandir la « table des plans » sur le front des responsables du SUS, comme l'a fait l'hôpital AC Camargo à São Paulo, en leur demandant plus d'argent, est non seulement inapproprié, mais surtout injuste.
C'est inapproprié, car le prix et le coût sont des concepts très différents. Le calcul des coûts des actions et des opérations de santé en fonction des montants engagés dans ces activités dans les services publics du SUS, y compris la partie liée à la rémunération des professionnels de santé et du personnel administratif, aboutit généralement à des valeurs très différentes de ceux indiqués dans les « tableaux de plans ». Mais la pratique du chantage aux dirigeants du SUS est, en plus d'être inadéquate, aussi injuste, car il faut partir du principe que le service public rémunère les professionnels (les professionnels de santé, en l'occurrence), en fonction de la nécessité sociale de ce travail, ce qui doivent être effectués dans des conditions appropriées, selon le principe de travail décent, et ayant pour référence non pas la vente d'une marchandise, mais la satisfaction d'un besoin social. Cela signifie que, dans le cadre du SUS, la rémunération professionnelle doit être salariale et non fragmentée en fonction des procédures ou des tâches effectuées.
Dans SUS, la table héritée de l'Inamps ne devrait servir qu'une sorte de mémoire de calcul des coûts des actions et des opérations au sein du système, en vue d'estimer les ressources à transférer aux États et aux communes, liées à la partie fédérale du système .Financement SUS, mais en tenant toujours compte des autres aspects visés à l'art. 35 de la loi 8.080/90, tels que les profils démographiques et épidémiologiques de la population de la région, les caractéristiques quantitatives et qualitatives du réseau de santé de la région, les performances (techniques, économiques et financières) de la période précédente, les prévisions d'investissements dans l'attention du réseau de la santé, entre autres. Cependant, les prestataires privés, tels que les administrateurs de l'hôpital AC Camargo à São Paulo, n'hésitent pas à comparer des « tableaux » et à se plaindre du « décalage » du SUS. Ils se trompent en procédant ainsi, car ils comparent des « tableaux » comme si leur contenu était comparable. Ils ne sont pas. Ils ne devraient pas l'être, car ils ont des buts très différents et concernent des objets très différents.
Il convient cependant de rappeler combien il a été mis en avant par le mouvement de la réforme sanitaire dans la période historique de création du SUS, où la crédibilité de l'Inamps était très faible en raison des déformations des financements issus de l'emploi et des distorsions de son « table », que le principal problème de la rémunération des soins basée sur des actes individuels est que ce mécanisme ne tient pas compte du fait que la production de soins est aussi un processus de travail collectif. Dès le départ, les principaux dirigeants de la Réforme sanitaire ont frontalement rejeté que le SUS reproduise les pratiques de rémunération des soins consolidées dans la médecine de la sécurité sociale.
Mais cette reproduction est précisément ce qui a été observé au cours de ces 34 années d'existence du SUS, que ce soit pour transférer des ressources de l'Union vers les États et les municipalités, ou pour «payer» des prestataires privés, tels que les Santas Casas, les organisations sociales de santé, entre autres. . . La dispersion des ressources qui en résulte, et leur mauvaise allocation, aggrave encore le scénario de sous-financement chronique du SUS.
Pour cette raison, les spécialistes du monde entier convergent sur la nécessité que la rémunération du travail en santé se fasse sous forme de salaire, dans le cadre de liens sociaux solides, d'une stabilité fonctionnelle définie dans des carrières gérées par des professionnels du secteur, de normes salariales compatibles avec le l'économie de chaque pays, le respect de la législation qui doit être orientée vers la protection des professionnels, leur assurant des conditions de travail dignes. Dans le cas brésilien, tout cela doit se dérouler sous le contrôle public des conférences et des conseils de santé.
Cette perspective n'a rien à voir, certes, avec les privatisations, l'externalisation et l'externalisation. Beaucoup moins avec « l'ubérisation » du travail dans le SUS, sous la référence de « tarifs » de procédures. Cette voie, si elle est suivie dans les années à venir, céder au chantage de la «table obsolète» est la voie de l'insoutenabilité financière du SUS, c'est-à-dire de rendre irréalisable le droit de chacun à la santé, comme le consacre la Constitution brésilienne. .
Il est urgent de revoir le rôle des « tables » pour rémunérer le travail dans la santé. Aussi urgent que cela soit, assurer la transparence des revenus et des dépenses de toute organisation, qu'elle soit privée ou publique, qui utilise des ressources publiques pour mener à bien ses activités. Les autorités du SUS et les conseils de santé devraient être officiellement informés, périodiquement, de l'utilisation des ressources publiques, y compris la masse salariale de ces organisations, conformément aux termes de la loi, améliorant la législation en la matière. Reste à savoir si un sénateur ou un député fédéral prendra une initiative en ce sens.
À São Paulo, le chantage a été efficace : les gouvernements de l'État et de la capitale ont annoncé qu'ils avaient assumé l'engagement de «compenser financièrement» l'hôpital qui se targue de n'avoir aucun lien avec « aucun établissement de santé officiel brésilien ».
*Paulo Capel Narvai est professeur principal de santé publique à l'USP. Auteur, entre autres livres, de SUS : une réforme révolutionnaire (authentique).
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