Par PAULO CAPEL NARVAI*
La Constitution de 1988 a créé le SUS comme le seul système de santé du pays. Cela seul donne un sens aux qualificatifs « complémentaire » et « complémentaire ».
L'attente que le 8 juin 2022, la Cour supérieure de justice (STJ) se prononcerait en faveur des personnes qui ont besoin de soins de santé, contre les entreprises qui commercialisent abusivement des politiques appelées « régimes de soins de santé privés ». Le tribunal a homologué, par 6×3, la "liste taxatrice" selon laquelle les entreprises s'engagent avant leurs clients à n'effectuer que les démarches agréées par l'Agence nationale complémentaire de santé (ANS).
La décision viole plusieurs articles de la Constitution de la République de 1988 (CF1988), notamment le bloc qui va de l'art. 196 à 200, et la législation sanitaire au Brésil. Il commet également la folie de réduire la « santé » à des « procédures » et d'ignorer notions élémentaires liés au thème, tels que, entre autres, les besoins em santé et besoins de la santé, au-delà du concept même et décisif de santé. La réduction de la santé à des procédures est une erreur élémentaire très grave, aux conséquences désastreuses.
Bien que la décision de la STJ fasse abstraction des personnes physiques au profit des personnes morales, il est utile de préciser que les entreprises appelées par euphémisme « opérateurs de régimes de soins de santé », n'ont rien à voir avec la santé, puisqu'elles ne vendent que des « actes » les considérant comme n'importe lesquels. produit de base. Ils vendent la promesse de procédures, comme quelqu'un qui vend du boeuf, du soja, un réfrigérateur, une voiture, une robe. Les « régimes de santé privés », comme je l'expliquais dans le livre SUS : une réforme révolutionnaire, ils ne sont pas plats, ils n'aident pas, encore moins peuvent-ils être admis comme étant de santé. Ce sont, tout simplement, des contrats qui, dans le cadre du droit civil, ont pour objet non pas la santé, mais des « procédures », pour mieux dire une « liste » de celles-ci. Et cela correspond à une énième violation de la disposition constitutionnelle (art. 197) selon laquelle toute action ou service de santé est « d'intérêt public ».
Il semble élémentaire que si quelque chose (dans ce cas, la santé) est « d'intérêt public », tout ce qui concerne la santé ne peut être décidé que dans la sphère privée. Mais la « Constitution citoyenne », comme Ulysse Guimarães a fait référence à CF1988, a été ignorée dans la décision du STJ, comme cela se produit habituellement dans toutes les instances du pouvoir judiciaire. Généralement, pas par mauvaise foi, mais par ignorance ou parti pris idéologique.
Ce n'est pas nouveau, mais ce n'est pas non plus un hasard, que les illégalités liées au SUS se succèdent. Les illégalités convergent presque toujours pour servir les objectifs du projet politique néolibéral qui, également au Brésil, extermine les droits, approfondit les inégalités et concentre encore plus les revenus. C'est dans cette perspective qu'il faut voir la décision du STJ.
Pour le Centre brésilien d'études sur la santé (CEBES) et diverses entités et mouvements sociaux de santé, cette décision accroît encore le «parasitisme» à propos de SUS, un terme utilisé par l'avocat Matheus Falcão, de l'Institut brésilien de protection des consommateurs (IDEC) et du CEBES. Ce « parasitisme » correspond au mécanisme par lequel le secteur de la complémentaire santé, échappant à la fois aux contrôles que le SUS doit exercer sur lui, et à la « participation communautaire » (telle que prévue à l'article 198 du CF1988), qui doivent, ensemble, réglemente, supervise et contrôle ses activités, continue de bénéficier d'exonérations fiscales indues et utilise le SUS comme une sorte de réassurance pour les polices vendues par les sociétés qui le composent.
Il pourrait cependant en aller autrement si les instances du SUS, dont le Conseil national de la santé (CNS), étaient valorisées et respectées, au regard de la loi, comme l'espace institutionnel adéquat, propre et spécifique de la « formulation de la stratégie ». » et le contrôle de « la mise en œuvre de la politique de santé ». Le « secteur complémentaire santé » ne s'occupant pas de santé, mais de contrats ayant pour objet des « actes » médico-dentaires, quoi que fasse un « opérateur », son action concerne toujours le Conseil national de santé et ses missions.
Actuellement, cependant, cela ne se produit pas, car la législation est fragile, délibérément ambiguë et, comme elle est conçue pour servir uniquement des intérêts commerciaux, au détriment des citoyens. C'est ce que l'on peut déduire du fait que c'est le Conseil National de l'Assurance Privée (CNSP), et non la CNS mandatée par CF1988, qui est chargée de réglementer et de superviser les actions des soi-disant « opérateurs de régimes privés de soins de santé ». . Bien que le CNSP dispose d'une Chambre complémentaire de santé, ses membres sont aussi méconnus que leurs actions en défense de la santé comme droit de tous et devoir de l'Etat, tel qu'inscrit à l'art. 196 du CF1988.
À ce stade, le lecteur doit se demander comment, face à tant d'illégalités, nous en sommes arrivés là.
Pour comprendre, allons au début, ou plutôt, au mythe créé au début. Le mythe selon lequel la Constitution de 1988 aurait créé deux systèmes de santé au Brésil : un public, le SUS ; et l'autre privé, composé des cabinets et cliniques complémentaires et complémentaires de santé et privés. Il s'agit d'un mythe, d'une croyance, que les idéologues néolibéraux tentent de diffuser au maximum, dans le cadre de la stratégie d'occultation du SUS et de sa mission institutionnelle, pour faire de la consolidation de la santé l'un des droits sociaux prévus dans le 1988 CF (art. 6e) irréalisable. ) et réduisent la notion complexe de santé à une simple marchandise, une procédure.
Bien que cette conception simpliste et erronée (la santé ce n'est pas seulement ne pas être malade), soit basée sur le bon sens et n'ait aucun fondement dans les connaissances scientifiques actuellement admises, elle est largement répandue dans notre société. Des travailleurs, qui font grève pour exiger des "plans de santé VIP" aux ministres de la santé, beaucoup de gens supposent que la santé peut être achetée, étant récupérable avec l'exécution de procédures adéquates, une illusion qu'Hippocrate a déjà rejetée il y a plus de 2 mille ans. « La santé ne s'achète pas » est le dicton populaire qui exprime cette ancienne vérité hippocratique.
L'ancien ministre Ricardo Barros, avec son projet de « régimes populaires de santé », est peut-être celui qui a le mieux exprimé cette vision réductionniste selon laquelle il pense qu'il est possible d'acheter la santé. Opposé au SUS et aux « plans santé », le ministre de Michel Temer a estimé nécessaire de revoir le «Taille SUS», car « plus les gens peuvent avoir de projets, mieux c'est », a-t-il fait semblant, par commodité politique, de croire.
Cette réduction, et le mythe des deux systèmes, vont comme un gant dans l'objectif néolibéral de réduire au maximum l'État. Mais il est encore plus utile à la finalité ultranéolibérale, représentée par le bolsonarisme, de rejet viscéral de toute idée de rattacher la protection sociale au rôle de l'État de droit démocratique, puisque son objectif est de poursuivre le projet politique conservateur qui creuse les inégalités et de dépendance et pour laquelle l'État brésilien ne doit pas être un instrument de protection sociale, mais une sorte de grande caserne, où les militaires occupent des positions stratégiques pour s'assurer que rien ne « perturbe les affaires ».
Pour cette raison, pour Jair Bolsonaro et ses acolytes, la complémentaire santé est « à nous » et le SUS est « à eux », dans la conception stéréotypée et polarisée de la nation qui nourrit l'idéologie bolsonariste et pour laquelle le SUS, pour être étatique et public , représente l'incarnation du mal, le diable à combattre par la prière et le mépris – et les coupes budgétaires, bien sûr. Le côté opposé, le bien et le bien, à protéger par les supposés "défenseurs de la liberté", comme s'imaginent les bolsonaristes, correspondrait à une "santé privée", qui serait toujours excellente et, par conséquent, un modèle avec lequel les SUS devrait apprendre. Il s'agit bien sûr d'une vision inversée de la réalité, aussi naïve qu'incompétente.
C'est pourtant sur la base de ce genre de délire manichéen que le Conseil national de la santé fait l'objet d'attaques systématiques de la part du gouvernement fédéral, depuis le coup d'État de 2016. structure collégiale du ministère de la Santé qui, composée de représentants de l'État, de prestataires de services , professionnels de santé et usagers, a pour mission loi 8.142/1990, d'agir dans « la formulation des stratégies et dans le contrôle de l'exécution de la politique de santé ». Le gouvernement fédéral, sous commandement bolsonariste, suppose que la « santé privée » ne fait pas partie de la « politique de santé » du pays et, pour cette raison, a décidé de réglementer le « Conseil complémentaire de la santé » (CONSU), créé anticonstitutionnellement en 1998 pour la loi 9.656, car en contradiction avec l'article 198 du Magna Carta.
Sur le portail « gov.br », le CONSU s'est déjà transformé en Conseil National de la Complémentaire Santé. Mais l'attribution de compétence au Conseil National des Assurances Privées (CNSP) pour réglementer les activités de santé, rendue extrêmement inconstitutionnelle par la loi 9.656/1998, a vu sa constitutionnalité immédiatement contestée devant le Tribunal Suprême Fédéral (STF) par l'Action Directe d'Inconstitutionnalité 1.931. Cependant, le Mesure provisoire n° 177-44, à partir de 2001, est allé encore plus loin et a confié au CNSP la compétence de, entre autres fonctions, « établir et superviser l'exécution des politiques et orientations générales du secteur complémentaire santé ».
Bien que le SUS soit mentionné quatre fois dans ce député, dans deux articles, rien n'est dit du Conseil national de la santé qui, bien qu'ayant pour attribution de « formuler des stratégies » et de contrôler « l'exécution de la politique de santé », n'est même pas représenté au sein du Conseil national de la santé. MP CONSU et la Chambre complémentaire de santé du CNSP. Tous ces organismes, notons-le, devraient être subordonnés, en matière de santé, au Conseil national de la santé. Le 3/3/2022, la loi 14.307 177 a remplacé la MP 44-2001/1988, mais la loi, comme l'a fait la MP, a continué d'ignorer le SUS et le CNS. Une autre illégalité, une autre violation de CFXNUMX.
Il faut réaffirmer que la Constitution de la République promulguée en 1988 a établi au Brésil un système de santé unique, le SUS. Notre système de santé universel, inspiré du régime britannique National Health Service et dans d'autres systèmes similaires, a été créé par les articles 196 à 200 du CF1988, en tant que système d'état, inséparable de la structure de l'État brésilien. Contrairement donc à ce que pensent beaucoup, qu'ils se trompent sincèrement ou ceux qui, malicieusement, le veulent, cherchant à déformer le texte constitutionnel, le Brésil ne dispose pas de deux systèmes de santé, l'un public et l'autre privé.
Depuis la promulgation de la Constitution, le seul système de santé du pays est le SUS. Les qualificatifs « complémentaire » et « supplémentaire », utilisés pour désigner les personnes morales qui, à titre non lucratif ou à des fins lucratives, réalisent des actions et des services de santé dans le pays, confirment que le système brésilien est unique, car ils sont effectivement, complémentaires au SUS ou complémentaires à celui-ci. Si le SUS n'était pas notre seul système, il n'y aurait aucune raison d'utiliser ces noms. En quoi sont-ils complémentaires ou complémentaires ? Au SUS, car c'est au SUS, fonctionnant comme un système, de faire en sorte que ces parties ou secteurs non étatiques fonctionnent comme un tout pour atteindre un objectif défini.
Dans son article 197, la CF1988 stipule que « les actions et services de santé sont d'intérêt public » et qu'il appartient à la Puissance Publique de disposer, dans les termes de la loi, de leur « réglementation, inspection et contrôle, et leur exécution doit être effectués directement ou par l'intermédiaire de tiers ainsi que par des personnes physiques ou morales de droit privé ». Cette « utilité publique » de la santé signifie que toute action ou service de santé, même s'il est effectué sous la responsabilité d'une personne physique ou morale, est sous « réglementation, inspection et contrôle » de la puissance publique, c'est-à-dire sous la réglementation, l'inspection et le contrôle de toutes les institutions de l'État démocratique de droit, c'est-à-dire des trois pouvoirs de la République.
Il faut souligner que cette attribution de la Puissance Publique, en matière de santé, correspond, en dernière instance, à une attribution du SUS. C'est dans ce sens que la 8e Conférence nationale de la santé, tenue en 1986 et qui fut une référence politique et technique pour les constituants de 1988, déclara que la participation du secteur privé au système de santé brésilien « doit se faire sous le caractère de un service public » accordé » et un contrat régi par les règles du droit public [ayant] contrôlé ses modalités de fonctionnement et dirigé ses actions [étant] endigué des profits abusifs. Le secteur privé sera subordonné au rôle directeur de l'action de l'État dans ce secteur, garantissant le contrôle des usagers à travers ses segments organisés ».
Depuis sa création, cependant, le SUS a été attaqués par les gouvernements néolibéraux qui devrait le renforcer pour remplir sa mission et protéger la santé des Brésiliens. L'une des conséquences de cette fragilité du SUS est la transformation des soins de santé en marchandise, pour répondre à des fins commerciales qui ne visent que le profit. De manière significative, tant dans la loi 9.656/1998 que dans la mesure provisoire 177-44/2011, l'expression « soins de santé » n'est même pas mentionnée.
Il est courant, même chez les dirigeants syndicaux et les personnes bien informées, de croire que «privatisation de SUS» a commencé avec la décision des constituants de 1988 de garantir la liberté « à l'initiative privée » de mener des activités « d'aide à la santé » (art.199 du CF1988). Cette décision n'équivaut en aucun cas à affirmer que la Constitution a instauré un système de santé privé.
Bien sûr, l'ensemble des formations sanitaires privées existant dans le pays, telles que les cabinets, les cliniques, les laboratoires, les hôpitaux, peut être considéré comme un « système », au sens générique. De l'atome, des molécules et des cellules aux systèmes solaire et cosmique, tout peut être analysé à la lumière de la théorie générale des systèmes, dont les bases ont été formulées par Ludwig von Bertalanffy, comme un ensemble intégré de composants qui interagissent de manière interdépendante. et ils fonctionnent comme un tout pour atteindre un objectif défini, dont le produit aboutit à quelque chose de mieux que la simple somme de ses composants.
Dans cette perspective, tout système peut être divisé, en pratique à l'infini, en autant de sous-systèmes qu'on veut le décomposer. Mais, selon cette théorie, chaque système cherche à atteindre, nécessairement, un but. L'objectif du SUS, en tant que système, est la santé. Mais la santé n'est pas exactement l'objectif du secteur « complémentaire santé », qui ne fonctionne pas de manière systémique et ne peut, de par ses caractéristiques, produire de la santé.
C'est dans ce sens qu'on peut dire qu'il n'y a pas de système de santé privé au Brésil. Ni un système de santé complémentaire ou supplémentaire. Même la législation et la réglementation en vigueur font référence à ces segments comme des « secteurs » et non comme des « systèmes ». Ils peuvent, tout au plus, être considérés comme des sous-systèmes du SUS. Subordonné à lui, donc, quant à la finalité du système.
Sur le plan éthico-politique, l'art. 199 du CF1988 est interprété de manière diamétralement opposée par les libéraux et les socialistes. Pour les libéraux, tout ce que la loi et les normes réglementaires n'interdisent pas expressément serait permis, dans un but lucratif. L'éthique capitaliste, en plus de ne pas s'opposer à ces pratiques, a une valeur positive dans l'exploitation entrepreneuriale du travail des professionnels de santé. Mais les socialistes interprètent l'article 199 d'une manière très étroite et spécifique. Il ne s'agit pas, sur le plan éthique, d'une autorisation d'accumuler et de reproduire un capital au prix de la maladie, de la douleur, de la souffrance et de la mort, mais d'une garantie donnée par la Constitution au droit d'exercice autonome des activités des professionnels de la santé dans leurs cabinets, cliniques et laboratoires. , et dans les entreprises sociales à but non lucratif.
Quoi qu'il en soit, le fait est que « secteur » n'est pas « système » et « complémentaire santé » n'est qu'un dispositif sémantique pour classer une activité commerciale. Tout ce qui se fait en matière de santé dans le « secteur de la santé complémentaire » est donc de la santé. Substantiellement. Supplémentaire est un qualificatif économique, pas sanitaire. En matière de santé, il n'y a pas de santé « complémentaire », la complexité de la santé ne se prêtant pas à ce type de classification.
Une analogie que j'utilise souvent, utile pour différencier les notions de « système » et de « secteur », peut être faite avec la sécurité publique. Le fait d'assurer la liberté des personnes morales, détenues par des personnes physiques, d'effectuer des actions de sécurité, n'équivaut pas à établir un système de sécurité publique privée dans le pays, puisqu'il incombe à l'État d'assurer la sécurité des personnes et d'avoir un monopole sur l'utilisation des armes. Celles utilisées par les sociétés de sécurité privées sont également réglementées, inspectées et contrôlées par l'État, car la sécurité publique, comme la santé, n'est pas une affaire privée, considérée comme privée, voire privée, mais a une « utilité publique ».
L'ensemble des sociétés, détenues par des particuliers, qui réalisent des opérations commerciales dites de « soins de santé » opèrent sur le marché de l'assurance, où elles vendent des polices, mal nommées « plans de soins de santé », qui ont pour objet une liste de procédures variées qui correspondent aux actions et opérations de soins de santé. Actuellement, cette commercialisation est soumise à des normes législatives et réglementaires et il est de la responsabilité de l'Agence nationale de santé complémentaire (ANS), au nom de l'État brésilien, de superviser les entreprises et de protéger leurs clients.
Cependant, une inversion de ces fonctions a été observée. L'ANS a été fréquemment accusée, par les consommateurs, de protéger les entreprises et non les acheteurs des « plans ». Dans les agences de protection des consommateurs, ces entreprises sont en tête de la liste des plaintes et des réclamations.
C'est dans ce cadre constitutionnel que doit être redéfinie la relation, actuellement inversée, entre le SUS et la dite « complémentaire santé », dont l'expression ne figure même pas dans la Constitution de 1988, sous le contrôle effectif de le SUS. C'est de cela qu'il s'agit. Si le CF de 1988 a approuvé que la santé est d'intérêt public et que les actions et services de santé seront réglementés, inspectés et contrôlés par l'État, alors le SUS et ses instances doivent être, sur l'ensemble du territoire national, un acteur et un leader dans ces décisions.
Dans le contexte historique du capitalisme financiarisé, les entreprises opérant dans ce secteur, dont beaucoup ont des actions en bourse, voient leurs stratégies commerciales définies par le capital financier et non par le principe éthique du droit à la santé et la référence épidémiologique nécessaire à la prise de décision liée à ce principe. Les entreprises sont capturées par le capital financier et ce n'est pas sain du tout, car les rentiers engraissent leurs comptes bancaires au prix de la douleur, de la souffrance et de la mort.
Il est urgent que la société mette fin à cela et que cette histoire commence à changer, car il est inacceptable que, bien que les actions de ce secteur d'activité impactent le système de santé, ses opérations ne soient pas contrôlées par le SUS et par la société organisée, présente dans les conseils de santé des municipalités, des États et au niveau national.
Il est également urgent que l'ANS reprenne la mission pour laquelle elle a été créée, si nécessaire, en produisant des changements dans la législation afin, compte tenu de l'intérêt public de la santé, d'exercer le rôle de la puissance publique en matière de santé, en subordonnant l'exécution des le secteur de la santé complémentaire au SUS. Cela signifie également que le lien doit être inscrit dans la loi que tout ce qui s'applique au SUS s'applique automatiquement aux entreprises qui vendent des « régimes de soins de santé privés ».
Ce qui était contesté dans la décision du STJ était donc bien plus que la nature de la liste des procédures, qu'elle soit exhaustive ou exemplaire. Par sa décision anticonstitutionnelle, je le répète, le STJ a malheureusement contribué à supprimer le droit social à la santé et à créer des obstacles supplémentaires pour que le SUS remplisse sa mission institutionnelle en tant qu'instrument principal de l'État de droit démocratique pour assurer à tous l'exercice du droit à la santé. santé. Malheureusement, la STJ a renversé cette orientation. Au-delà des critères sanitaires, il a privilégié la viabilité des entreprises impliquant la maladie et la mort. Les actionnaires corporatifs lui en sont certainement reconnaissants.
*Paulo Capel Narvai est professeur principal de santé publique à l'USP. Auteur, entre autres livres, de SUS : une réforme révolutionnaire (authentique).
