Par PAULO CAPEL NARVAI*
Les « systèmes de santé » ont pour mission, outre l’assistance individuelle indispensable, de mener des actions qui répondent de manière adéquate à tous les besoins sociaux de santé.
Avoir publié sur le site la terre est ronde, des articles sur la santé, couvrant tout ce qui, à mon avis, est important sur le sujet. Je me concentre souvent sur les aspects structurels et cycliques de notre système de santé universel, le SUS – Sistema Único de Saúde, car, malgré ses nombreux problèmes, notamment le sous-financement chronique, il est reconnu comme une réussite importante de la société brésilienne, dont les principes et les lignes directrices sont ancrés dans le Constitution de 1988 (CF1988), dans le chapitre « De l'ordre social », dont le CF1988 lui-même déclare qu'il est « fondé sur la primauté du travail et sur le bien-être social et la justice comme objectif ». Ce n’est pas pour rien qu’Ulysses Guimarães a qualifié la Constitution fédérale de 1988 de « Constitution citoyenne ».
A SUS, j’ai dédié un livre intitulé «SUS : une réforme révolutionnaire – Pour défendre la vie», détaillant le processus historique et les luttes politiques qui ont conduit à sa réalisation et analysant ses fondements théoriques, ses défis, ses risques et ses perspectives.
Dans les textes publiés ici, et en abordant des sujets liés à la santé dans d'autres contextes, j'ai fait référence, outre le terme « santé », aux expressions « santé publique » et « santé collective », telles que je les comprends, en cherchant à les différencier de manière à ce qu'ils soient compréhensibles par mes interlocuteurs. Les concepts se rejoignent parfois, parfois s'éloignent, car ils ont effectivement des significations différentes, même si dans certains contextes, ils peuvent être considérés comme des synonymes. Le concept même de « santé » n’est pas, contrairement à ce que beaucoup pensent, explicite.
C'est pour cette raison qu'un lecteur me demande parfois « d'expliquer ces différences ». Comme je suis professeur de santé publique à l'USP, il est fréquent qu'on me pose la question qui m'est venue, encore une fois, début mars, au début de l'année universitaire : « Pourquoi le diplôme de l'USP est-il en « Public » ? "Santé" et non en "Santé collective", si tous les autres cours au Brésil sont en "Santé collective" ? Je réponds toujours que le sujet est complexe et que, dans le cas de l’USP, un indice pour essayer de comprendre cela se trouve dans le livre »Cent ans de Santé Publique : la trajectoire académique-institutionnelle de la FSP/USP – 1918-2018», publié en 2019, dont la version numérique est disponible gratuitement sur le portail des livres ouverts de l'USP. Dans le chapitre introductif, que j'ai eu le plaisir d'écrire avec mon collègue Eliseu Waldman, nous abordons le thème de la santé publique au XXe siècle, à São Paulo et au Brésil.
Dans cet article, je reproduis et développe quelques extraits du chapitre 8 du livre « SUS : une réforme… », pour aider les personnes intéressées par cette réflexion sur la santé, la santé publique et la santé collective. Je suis sûr qu'il ne s'agit là que d'une brève introduction à ces thèmes, c'est pourquoi je compte sur la générosité de lecteurs plus exigeants.
Santé
Différentes définitions de la « maladie » accompagnent l’humanité depuis des temps immémoriaux et, sur la base de ces diverses compréhensions de sa signification, les hommes ont, à différentes périodes historiques et selon les ressources matérielles, scientifiques et technologiques dont ils disposaient, organisé des moyens de faire face à la maladie. la maladie, la maladie et ses conséquences. Les manières de comprendre les maladies étaient suffisantes pour tenter d’affronter et de résoudre les problèmes des maladies, chez les individus et les populations, pendant des siècles et des siècles (Andrade et Narvai, 2013).
En tant qu'expression de quelque chose d'indésirable, de négatif, de menaçant et souvent mortel, « la maladie a la capacité d'attirer l'attention et de signaler à l'homme que quelque chose ne va pas bien chez les individus ou les communautés malades et que, par conséquent, il est nécessaire de faire quelque chose qui ne va pas. non seulement pour conjurer la menace que représente la maladie, mais aussi pour comprendre la nature intime de cette menace » (Lefèvre et al., 2004).
Mais, à la fin de la Seconde Guerre mondiale en 1945, il fallait non seulement réagir face à quelque chose (la maladie), mais affirmer quelque chose (la santé), car les Nations Unies (ONU) étaient prêtes à créer une organisation spécifique pour s'occuper de cette question. avec des enjeux liés à la santé, dans les pays et donc à l’échelle planétaire.
Il n’est toutefois pas possible de définir la « santé », étant donné la multiplicité des priorités et des approches qui se sont accumulées au fil du temps. Mais il était possible de construire un concept de « santé ». Ainsi, lors de la création de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) le 7 avril 1948, date depuis lors dédiée à la célébration de la « Journée Mondiale de la Santé », la santé était définie comme étant « un état de complet bien-être physique, mental et social et pas seulement l’absence de maladie ou d’affection ». Beaucoup considèrent que maladie et maladie sont synonymes.
Mais ce n'est pas le cas, car une personne peut tomber malade sans que la maladie se manifeste à un degré tel qu'il en résulte une altération significative des fonctions corporelles, empêchant l'exercice d'une ou plusieurs fonctions et compromettant les soins personnels et l'autonomie de la personne. Il y aurait donc maladie, mais pas maladie. Lorsque la maladie évolue jusqu'à l'altération d'une fonction, caractérisant un certain degré d'incapacité fonctionnelle, nécessitant une hospitalisation ou des soins professionnels fournis par des tiers, il est admis qu'il existe alors une maladie, en plus de la maladie. Mais cette distinction entre santé et maladie, fondée essentiellement sur la possibilité de prendre soin de soi ou sur la nécessité d'une prise en charge hétérogène (professionnelle donc), est arbitraire et peut être acceptée ou non.
Bien que le concept de santé de l'organisation liée à l'ONU (« définition », selon l'OMS) soit largement diffusé, il a été fortement critiqué depuis son annonce. L’une de ces critiques soutient que le concept est utopique, car le « bien-être physique, mental et social complet » est une condition très difficile, voire impossible, à atteindre – sans entrer dans les mérites de ce que le « bien-être » signifie pour chaque personne, ou dans chaque culture. Les critiques ont soutenu que le terme « complet » devrait être supprimé de la définition « puisque la santé n’est pas un état absolu » (Terris, 1992), remettant même en question son utilité opérationnelle, car étant subjectif, le concept serait plutôt une « déclaration de principes et non exactement une définition » (Hanlon, 1955).
L’affirmation selon laquelle la santé est autre chose que le simple fait de ne pas être malade est en contradiction avec le bon sens. Bien qu’en termes biomédicaux la santé puisse être conceptualisée comme « un ensemble de jugements de nature instrumentale, normativement guidés par la notion de contrôle technique des obstacles naturels et sociaux aux intérêts pratiques des individus et des communautés, ayant comme base matérielle la connaissance et la maîtrise » de régularités causales dans l’organisme (corps/esprit/environnement) et, comme forme de validation, une série bien définie de critères a priori pour contrôler les incertitudes » (Camargo, 1997), pour les gens, sauf exceptions, ceux qui ne sont pas malades sont en bonne santé, et peu s'occupent du sujet au-delà de cela. Mais « parler de santé n’équivaut pas à parler de non-maladie et parler de maladie n’équivaut pas à parler de non-santé » (Ayrès, 2007).
Bien qu’une définition de la santé soit donc une question ouverte dans le monde universitaire, il est admis en termes pratiques et à des fins opérationnelles qu’au niveau sous-individuel, la « santé » est l’une des dimensions d’un complexe de réactions chimiques. , les interactions cellulaires et les flux physiques aux niveaux moléculaire, tissulaire et systémique. La capacité d'une cellule, d'un tissu ou d'un organe à s'adapter et à produire des réponses résultant de changements de l'environnement interne et externe à différents niveaux de développement biologique caractérisera l'émergence, ou non, d'un état pathologique (Narvai et Frazão, 2012).
Au niveau individuel, la « santé » est l’une des dimensions d’un processus dans lequel alternent dynamiquement des degrés variables de dysfonctionnements ou d’anomalies et des degrés variables de normalités ou de fonctionnalités organiques, dans lequel les seconds prédominent sur les premiers. De tels dysfonctionnements et anomalies surviennent chez des individus qui sont à la fois des organismes biologiques et des êtres sociaux. Ainsi, tout changement en matière de santé résulte non seulement d’aspects biologiques, mais aussi des conditions générales d’existence des individus, des groupes et des classes sociales, recouvrant des dimensions individuelles et collectives.
Sur le plan individuel, les moments extrêmes seraient, d'une part, le « bien-être le plus parfait » et, de l'autre, la mort, avec une série d'événements intermédiaires. Quel que soit le stimulus générateur de la maladie et quelles que soient la nature et l'ampleur de la réponse de l'individu, le résultat est un processus, compris comme tel, une série d'événements concomitants ou successifs.Leser et coll., 1985).
Au niveau collectif, ce processus, conceptualisé comme le « processus santé-maladie », correspond à plus que la somme des conditions organiques de chaque individu qui constitue un groupe de population. Bien que les conditions de santé d’une population donnée soient généralement exprimées par des indicateurs quantitatifs, des aspects et dimensions qualitatifs peuvent également être utilisés à cette fin. Des mesures démographiques et épidémiologiques, des indicateurs relatifs aux décès, aux maladies, aux services de santé, aux risques de tomber malade et de mourir et aux conditions de vie peuvent être utilisés. Dans cette dimension, le terme composé « santé-maladie » est l’expression d’un processus social plus large qui résulte d’un réseau complexe de facteurs et de relations, représentés par des déterminants plus proches et plus éloignés du phénomène pathologique, selon le niveau d’analyse. adopté : famille, ménage, communauté, quartier, municipal, national, mondial.
Ainsi, ce n'est que dans des situations très spécifiques que la « santé » résulte de la disponibilité et de l'accès à des services de santé qui, bien qu'essentiels pour, au niveau individuel, produire du confort, contrôler la douleur et réduire la souffrance, ont, dans la dimension collective, un rôle très important. rôle modeste dans l’obtention de meilleurs niveaux de santé. La santé « ne fait pas référence à des régularités données qui permettent de définir une manière de faire quelque chose, mais concerne la recherche même de quelque chose à faire. Nous sommes toujours en mouvement, en transformation, en devenir, et parce que nous sommes finis dans le temps et dans l'espace et n'avons pas la possibilité de comprendre la totalité de notre existence, individuelle ou collective, nous sommes toujours, à partir de chaque nouvelle expérience vécue, en contact avec l'inconnu et chercher à reconstruire le sens de nos expériences.
Le contact continu et inexorable avec le nouveau nous perturbe et nous réinstalle continuellement dans la façon dont nous nous comprenons, notre monde et nos relations. C’est à ce processus que se rapporte la relativement grande ouverture du sens de l’expression santé, que l’on retrouve collectivement, à différentes époques et groupes sociaux, et parmi différents individus dans un temps et un lieu donnés » (Ayrès, 2007).
A Constitution de 1988 déclare que les actions en matière de santé sont de « pertinence publique ». Cela découle de la reconnaissance du fait que la « santé » est un «« bien public pur » car il présente, entre autres aspects, certaines caractéristiques qui le distinguent des autres types de biens et services, notamment son universalité, son immatérialité, son indivisibilité et son inappropriabilité (Narvai et Frazão, 2012).
« L'universalité », née du fait qu'il est essentiel que chacun, sans exception, en profite. Ce n’était pas « seulement » pour des raisons humanitaires et de justice sociale, mais aussi pour des raisons épidémiologiques : même si des blessures ou des cas ou des conditions particulières se situent dans des corps (individuels donc), ces corps portent quelque chose qui intéresse et, parfois, menace tout le monde. société, car ce quelque chose qu'ils portent représente un risque pour tout le monde et pas seulement un risque individuel. Ainsi, loin d’être « un problème personnel », la santé et la maladie, certes, concernent et intéressent chacun, même lorsque la dimension privée de l’événement est reconnue et respectée.
« Immatérialité », car la santé n'a pas d'existence matérielle en dehors des personnes. On peut même faire don d’organes à des tiers, mais « santé », non.
L'« indivisibilité » résulte du fait que, n'ayant pas d'existence matérielle extérieure, il n'est pas possible de décomposer la santé en composants, comme cela se fait pour certains biens. Cependant, même dans sa manifestation matérielle interne (la santé ou la déficience pathologique d’un ou de plusieurs organes), il existe, individuellement, une condition unique qui ne peut être considérée séparément. Pour cette raison, comme nous le savons, des expressions telles que « santé bucco-dentaire », « santé mentale » ou équivalents, ont des finalités purement didactiques ou opérationnelles.
Le caractère « inappropriable » de la santé est une conséquence du fait qu'il n'est pas possible, en raison de ses caractéristiques inhérentes, de transformer la « santé » en marchandise. Il n’est pas possible à quelqu’un de s’approprier la santé d’autrui. Il est possible de traiter les biens et services liés à la santé comme des marchandises : médicaments, hospitalité dans les hôpitaux, fourniture de services d'assistance professionnelle, prothèses, orthèses, etc. Et donc les vendre comme des marchandises. Mais il ne faut pas confondre cela avec « vendre la santé », ce qui, en fait, n’est tout simplement pas possible.
Il faut d’ailleurs noter que les gens, dans leur sagesse, ont tendance à simplifier les choses. Souvenez-vous simplement de notre satisfaction lorsque quelqu’un qui nous tient à cœur « vend de la santé » – dans ce cas, avec le sens opposé au « vendre de la santé » évoqué, qui a une signification commerciale. La joie ne résulte que de la compréhension, partagée par tous, dans toutes les classes sociales et tous les niveaux d’éducation, qu’en réalité « la santé n’a pas de prix ».
La santé publique en crise
La définition classique de la santé publique formulée par Winslow (1877-1957) est bien connue et se retrouve dans la plupart des bons manuels sur le sujet : « La santé publique est la science et l’art de prévenir les maladies, de prolonger la vie et de promouvoir la santé physique et mentale. et l'efficacité, grâce à des efforts communautaires organisés, visant à l'assainissement de l'environnement, au contrôle des infections communautaires, à l'éducation de l'individu aux principes d'hygiène personnelle, à l'organisation de services médicaux et infirmiers pour le diagnostic, l'alerte précoce et le traitement des maladies et au développement de mécanismes sociaux. qui garantira à chaque personne de la communauté un niveau de vie adéquat pour rester en bonne santé » (Winslow, 1920).
Depuis la fin du Moyen Âge, et bénéficiant des possibilités générées par la Renaissance et les Lumières, la santé publique s'est consolidée comme domaine de connaissances et de pratiques dans le contexte des révolutions bourgeoises en Europe, aux XVIIe et XVIIIe siècles, lorsque différentes visions centrées sur l'homme et son milieu de vie commencent à nourrir les explications sur la santé et la maladie. Les études sur le corps humain, interdites à l’époque médiévale, prospèrent. D'une certaine manière, mais sur un autre plan, il revisite les relations homme-nature de la période gréco-romaine.
L’évolution et la diffusion de la science créent les bases d’un savoir qui, surtout après la révolution industrielle, transformerait radicalement et profondément la santé publique – certainement en ligne avec les transformations tout aussi radicales et profondes qu’apporteraient l’industrialisation et la vie moderne. Mais ils persisteront longtemps, et sont encore aujourd'hui très présents dans les populations du monde entier, explications basées sur des phrases divines, des miasmes et des facteurs magico-religieux (Scliar, 2007).
Avec l'émergence de plusieurs États nationaux se déclarant républiques socialistes, comme l'Union soviétique et la Chine, mais aussi d'autres pays d'Afrique, d'Asie et d'Amérique latine, et surtout après la création de l'OMS, la santé publique a connu une crise paradigmatique importante. au 20ème siècle. La tradition sanitaire du centre du pouvoir reconnue dans chaque société, que ce soit dans les communautés primitives, ou dans les cités-États de la Grèce antique comme Thèbes, Athènes, Sparte et Troie, ou dans les cités médiévales comme Gênes, Florence et Venise ou, au-dessus tous, depuis la constitution et la consolidation des États nationaux dans la période qui va de la fin du Moyen Âge au XIXe siècle, exercent un contrôle social à des fins purement économiques, en agissant de manière ciblée sur les personnes et les groupes de population qui présentent des risques, réelles ou potentielles, qui menacent les communautés dans leur ensemble, a été remise en question.
Au XXe siècle, la santé publique à laquelle de nombreux pays ont commencé à aspirer s'est concentrée sur l'universalisation de l'accès aux soins de santé, à travers ce qu'on appelait conventionnellement des « systèmes de santé universels », financés par les ressources fiscales collectées dans chaque pays, de sorte que l'accès universel correspondait également à services gratuits fournis.
L’ancienne santé publique a été remise en question. Il faudrait qu’il poursuive ses stratégies classiques de quarantaine et d’isolement pour faire face aux épidémies, mais qu’il intègre dans cet arsenal les vaccins et les médicaments. Et plus encore : compte tenu des progrès des connaissances en matière de prophylaxie des maladies et de prévention des risques et blessures liés à la maternité et à l’enfance par exemple, la santé publique devrait élargir considérablement la gamme de ses interventions en matière de santé des populations. Des technologies « appropriées » devraient être développées pour rendre cela possible et pour que les systèmes de services soient économiquement durables, même dans les pays pauvres en ressources comme l’Afrique, l’Asie et l’Amérique latine. Les systèmes de santé universels d’Europe occidentale, du Canada et du Japon ont montré que cela était possible. Et il semblait juste à tout le monde que tout le monde veuille bénéficier de ce type de protection de la santé.
Mais pour y parvenir, il fallait aussi transformer toute la théorie qui soutenait l’ancienne santé publique. En 1977, l’Assemblée mondiale de la santé annonçait : «La santé pour tous en l'an 2000», comme un slogan à partir duquel tous les efforts possibles devraient être déployés par les pays pour parvenir à une extension de la couverture des services de santé de base, en développant des « systèmes de soins de santé simplifiés ». Le thème sera revisité un an plus tard, à Alma Ata, lors de la Conférence internationale sur les soins de santé primaires, promue par l'OMS.
La Déclaration d'Alma-Ata, document final de l'événement, réaffirme la santé comme un droit humain, sous la responsabilité politique des gouvernements, et reconnaît que sa production résulte d'actions intersectorielles et qu'il ne suffit pas de simplement produire de bons services de santé. Il existe une ferme conviction, du moins parmi les experts, que c'est une erreur – et qui pourrait coûter très cher aux pays – de réduire la « santé » à la fourniture d'examens, de procédures et de médicaments, tout en reconnaissant l'importance de ces aspects sur le plan médical. un niveau individuel. La santé est aussi, et dans bien des cas avant tout, une production sociale, et il est essentiel de prendre en compte les aspects sociaux qui la déterminent (Buss & Pellegrini-Filho, 2007).
Petit à petit, se consolide un mouvement qui, au niveau international, prendra le nom de « Nouvelle Santé Publique » et qui se caractérisera par l'affirmation que la santé publique nécessaire aux pays doit se préoccuper de la prévention des maladies infectieuses et non infectieuses. -les maladies infectieuses, promouvoir la santé et développer et améliorer la qualité des soins médicaux, y compris les possibilités de réadaptation, rendues possibles par le développement scientifique. À cette fin, la « Nouvelle Santé Publique » devrait « chercher des réponses fondées sur les bases scientifiques des sciences biologiques, sociales et comportementales, ayant pour domaines d’application des populations, des problèmes et des programmes, selon le cadre de l’accès universel » (Paim et Almeida-Filho, 1998).
Par conséquent, quiconque parle de santé publique pense à des maladies qui touchent de nombreuses personnes et même des populations entières et a toujours comme référence non seulement les questions liées au rétablissement de la santé des populations, mais les actions que le pouvoir doit entreprendre pour la maintenir ou la récupérer. , pour tous et dans l'intérêt de tous. C’est pour cette raison que ceux qui parlent de « santé publique » regardent le pouvoir et, s’il existe un État, cherchent à savoir ce qu’il fait, comment il agit, sur la base de quel type de connaissances, légitimant comment ses actions. Il cherche également à savoir comment l'État obtient des ressources pour financer des actions et des programmes et comment il exécute ces actions et évalue leurs résultats. Pour la « santé publique », le pouvoir appartient à l’État et c’est le sujet qui est le protagoniste, car il est au centre des actions.
Santé publique
Avec la « santé collective », la perspective est différente, car le sujet des processus qui doivent produire la santé de tous est la population elle-même, ses communautés, groupes et classes sociales et leurs interactions, y compris l'ensemble des institutions et, comme je ne pouvais pas le quitter seul de l'être, aussi l'État lui-même. Cependant, le centre des préoccupations, plus que la maladie au sein des populations, est la santé et la manière dont chaque société y parvient, la rétablit et la maintient. C’est en ce sens que la santé collective rejette le concept de santé comme étant simplement « l’autre pôle » de la maladie.
Il affirme au contraire que la santé correspond à quelque chose qui va bien au-delà de la « non-maladie » et que, par conséquent, les actions qui n’ont que la maladie, même si elles sont épidémiques, comme référence pour leur exécution ne suffisent pas. Par conséquent, pour la santé collective, les personnes non malades dans une population comptent autant que les personnes malades et les épidémies, car ce qui arrive aux personnes non malades est essentiel pour comprendre ce qui arrive aux personnes malades et aux individus vulnérables aux épidémies.
En reconnaissant que dans tout regroupement humain, le pouvoir est réparti entre les individus, les groupes et les classes sociales, la santé collective se concentre sur ces relations et interactions et cherche à dévoiler les interfaces des différents domaines et types de connaissances qui sous-tendent les actions individuelles et collectives, appelées à la production sociale de soins de santé-maladie, entendus comme des processus complexes et donc pas seulement comme l’absence de maladies. Alors que la santé publique se concentre sur les maladies et surtout les épidémies, la santé collective concentre ses actions sur la santé et la nécessité de son universalisation en tant que droit humain qui doit être garanti à tous, sans exception.
C'est aussi pour cette raison que la santé collective considère que, dans les sociétés contemporaines, l'État est une institution centrale pour garantir le droit de chacun à la santé, à travers les politiques publiques, notamment dans les formations sociales marquées par des inégalités marquées et le manque de reconnaissance des droits. Cette reconnaissance place, dans ces sociétés, l’État comme une entité déterminante pour la santé des populations, que ce soit par les initiatives qu’il prend en ce sens ou par ses omissions qui se traduisent par l’approfondissement des inégalités et, donc, par la production sociale de maladies.
Cette conception découle de préoccupations concernant l'orientation de la démocratie dans chaque pays et dans le monde, les possibilités de participation sociale à la santé, la reconnaissance et l'expansion des droits, entre autres aspects politiques qui sont au centre de la santé collective depuis sa création. L’État est déterminant car ses actions entraînent des conséquences qui impactent, positivement ou négativement, le niveau de santé des populations.
La santé collective est donc un mouvement théorique et politique lié au domaine de la santé publique, qui s'est initialement constitué au Brésil, au milieu de la seconde moitié du XXe siècle, sur la base de la remise en question de l'ancienne santé publique et de la manière dont cela se matérialisait au Brésil. Il existe des interprétations variées concernant le sens de l’expression « santé collective », mais on peut dire qu’il y a une convergence dans sa compréhension comme un domaine de connaissance qui cherche à dépasser épistémologiquement la santé publique, avec lequel il entretient une tension théorique et politique permanente. .
En tant que domaine de connaissance, la santé collective traite le phénomène santé-maladie des populations comme un processus social ; étudie la production et la répartition des maladies dans la société en tant que processus de production et de reproduction sociales ; analyse les pratiques de santé (processus de travail) dans leur articulation avec d'autres pratiques sociales ; et cherche à comprendre, enfin, la manière dont la société identifie ses besoins et ses problèmes de santé, cherche leur explication et s'organise pour y faire face (Paim et Almeida-Filho, 1998).
Le contexte historique dans lequel est né le mouvement de santé collective a été caractérisé par la crise de la santé publique et des systèmes de santé en Amérique latine, l'insuffisance des réponses que la recherche et la formation en santé apportaient à cette crise et, dans le cas spécifique du Brésil, en raison de la crise financière de la sécurité sociale et de la soi-disant « médecine de la sécurité sociale » qui lui correspondait, qui a approfondi les restrictions d'accès aux services de santé, entendus strictement comme une simple « prestation de sécurité sociale ».
Ce qu'on appelle conventionnellement le « projet de santé collective », dont l'objectif stratégique est de produire un dépassement épistémologique de la santé publique, comme champ de connaissances et de pratiques, à travers sa négation dialectique, s'est exprimé dans plusieurs dimensions dérivées de ces crises, et qui peut , bien entendu, de manière simple et brève, être exprimé comme ayant trois dimensions principales. Dans une activité promue par l'Institut de Santé Publique (ISC), de l'Université Fédérale de Bahia, en septembre 2021, j'ai identifié ces trois dimensions comme étant affectées par les domaines de : (a) production de connaissances ; (b) la réorientation de la formation des professionnels et des chercheurs, dans les programmes de premier cycle et de troisième cycle ; et (c) la construction dans le pays d'un système de santé publique, à l'instar du National Health Service anglais (le NHS, comme on l'appelle mieux, dans son acronyme anglais) et du système de santé cubain.
Mais la santé collective a voulu – et entend – faire tout cela avec une innovation très importante : faire en sorte que, dans toutes ces dimensions, tout se fasse avec « la participation populaire » et, donc, sous le contrôle politique de la société organisée, qui devrait, davantage, que cela « complète » les mécanismes administratifs institutionnels de l’État brésilien, contrôle également politiquement ces organes de contrôle administratif.
Près d'un demi-siècle après son émergence en tant que mouvement théorique et politique, la santé collective reste puissante, au milieu de la première moitié du XXIe siècle, et influence de manière décisive l'orientation de la santé au Brésil. Il enregistre des réussites indéniables et de nombreuses difficultés, en prenant comme référence le projet qui le constitue. Le pays dispose d'un système de santé universel, le SUS, qui a fourni des services remarquables à la santé de la population, en particulier aux segments les plus pauvres en conditions socio-économiques, même si les principes d'universalisation et d'équité restent un rêve, un idéal à poursuivre en permanence. . .
Malgré de nombreux problèmes de représentation, parfois compromis par des pratiques de népotisme et de clientélisme partisan, la participation « populaire » s'exerce, dans les limites de la fragile démocratie brésilienne, par des conseils et des conférences de santé, qui ont une activité régulière et remplissent les fonctions pour lesquelles ils ont été conçus et créés. Quelques dizaines de cours spécifiques de premier cycle en santé publique ont été créés et le « projet de santé collective » exerce une influence significative sur l’enseignement de la santé publique dans divers diplômes du domaine de la santé, y compris dans les formations médicales.
Les études supérieures ont franchi des étapes importantes pour intégrer la santé publique, dépassant le cadre traditionnel de la santé publique, même si une grande partie de la production issue des cours de maîtrise et de doctorat continue de se dérouler sous cette influence, presque toujours conservatrice. Mais, malgré son importance, la participation populaire est très loin d'exercer une influence significative, tant sur les différents niveaux de formation en santé que sur les orientations et les agendas de la recherche scientifique dans ce domaine. Des exceptions notables ne font que confirmer cette caractéristique prédominante.
Il est indéniable, cependant, qu'au cours du demi-siècle qui s'est écoulé depuis sa création, le mouvement brésilien de santé collective a consolidé un nouveau paradigme dans le domaine de la santé publique, refusant l'hégémonie du biologiste qui prévaut encore, affirmant la nécessité de penser santé-maladie. -les soins comme une triade indissoluble, prônant la gestion participative comme corollaire d'un système de santé sous le contrôle des usagers, réaffirmant la production de connaissances alignées sur les besoins sanitaires de la population et, sans équivoque, liant la santé à la démocratie comme condition 'sine qua non' pour sa production sociale.
Beaucoup attribuent au médecin de santé publique Sérgio Arouca un rôle fondateur dans le mouvement collectif de santé, mentionnant «Le dilemme préventif : contribution à la compréhension et à la critique de la médecine préventive», son travail académique le plus pertinent, comme point de repère. Or, si sa thèse de doctorat, soutenue en 1975 à l'Unicamp, est reconnue comme un classique en la matière, curieusement l'expression « santé collective » n'apparaît qu'une seule fois dans le texte, dans une citation du livre « Traité d'hygiène élémentaire », de Becquerel, publié en 1883. La mention apparaît dès le début de l'introduction de la thèse, lorsque Sérgio Arouca présente au lecteur l'objet à problématiser : la médecine préventive. Même en considérant « collectif » comme un terme isolé, il n’apparaît que huit fois tout au long de la thèse et toujours comme adjectif qualificatif, jamais comme nom. L’expression « santé publique », quant à elle, est évoquée 47 fois.
Mais Sérgio Arouca a parlé et, plus que parler, agi, beaucoup et de manière insistante, persistante et récurrente sur la réforme de la santé. C'est pour cette raison que, parmi tant d'acteurs sociaux décisifs, il a été le protagoniste de ce processus, le marquant si profondément et de manière si significative qu'il n'est pas possible de parler de la réforme de la santé brésilienne sans le mentionner.
La santé collective et le mouvement de réforme de la santé qui en a résulté ont légué au Brésil le système de santé unifié. Après la « longue gestation » des années 1970 et 1980, politiquement « fécondée » par les luttes de masse de la campagne pour 'Directement maintenant' et avec le monument mémorable représenté par le 8e Conférence nationale de la santé (1986), le SUS a eu sa « naissance » le jour 17 mai 1988, lors de la 267ème session de l'Assemblée nationale constituante, qui l'a établi comme système de santé universel de l'État brésilien. Ainsi, le SUS, en tant qu'institution, est un système d'état – même si la fourniture de services d’assistance est assurée non seulement par des services publics, mais partagée par des services privés. De tels services, connus sous le nom de «privéLes « s » sont cependant « complémentaires » et régulées par des processus de gouvernance institutionnelle menés par des entités fédératives, relevant de la compétence du SUS.
Pour cette raison, les actions et les services maintenus par le SUS sont toujours d'accès public universel, car les organisations de droit privé qui participent au SUS, par le biais de contrats et d'accords, n'ont pas d'accès privé à des personnes ou à des groupes sociaux spécifiques. La législation brésilienne empêche que l’accès aux « services SUS » soit conditionné ou conditionné par des critères non sanitaires. On dit souvent, à ce propos, que le SUS est 100 % public, même si les services de santé qui le composent ne sont pas détenus à 100 % par l’État.
Il y a un mythe selon lequel il y en aurait au Brésil deux systèmes système de santé, l’un public, l’autre privé. Cette conviction se base sur le fait que, comme le CF1988 assure (art.199) que « les soins de santé sont gratuits pour le secteur privé », cela caractériserait le scénario de deux systèmes de santé.
Le principal problème de cette interprétation de la Constitution fédérale de 1988 est que la « santé », comme je l’ai mentionné, ne peut être réduite à de simples procédures de soins. En ce sens, il peut exister un « système de services » de santé qui, transformant les soins en biens, répond aux besoins des individus, selon la rationalité du marché, et dont le but est donc de produire des profits que les actionnaires et les propriétaires peuvent s’approprier. . Mais cela ne correspond pas à un « système de santé », dont les actions visent, comme c’est le cas du SUS, à agir sur l’ensemble des déterminants de santé-maladie des populations et pas seulement sur les processus biologiques. Les « systèmes de santé », il convient de le rappeler, ont pour mission, outre l’assistance individuelle indispensable, de mener des actions qui répondent de manière adéquate à tous les besoins sociaux de santé.
Pour cette raison, le SUS est effectivement le seul système de santé au Brésil. Et les difficultés auxquelles nous avons été confrontés pendant la pandémie de Covid-19 ont montré que pour tous les Brésiliens, sans exception, le SUS est plus que jamais nécessaire (Bousquat et coll., 2021).
*Paulo Capel Narvai est professeur principal de santé publique à l'USP. Auteur, entre autres livres, de SUS : une réforme révolutionnaire (authentique) [https://amzn.to/46jNCjR]
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