Par PAULO CAPEL NARVAI*
Sous l'oeil vigilant des centristes, Alexandre Padilha saura-t-il faire en sorte que la victoire de la droite, obligeant Lula à limoger Nísia Trindade, ne se transforme pas en une défaite pour le programme de campagne électorale de Lula pour la santé et le SUS ?
1.
En fin d'après-midi du mardi 25 février 2025, un « communiqué de presse » émis par le Palais du Planalto a rendu public ce qui était déjà acquis sur les réseaux sociaux : la ministre de la Santé, Nísia Trindade, serait remplacée par le député fédéral Alexandre Padilha (PT-SP). Si l'annonce n'a pas été une surprise, le ton bureaucratique, froid et distant du texte a provoqué une certaine perplexité, ce qui a provoqué une réaction négative immédiate, même de la part des partisans du gouvernement.
On a spéculé sur le manque de marque de gestion, la compétence, le fait d'être une femme, l'épidémie de dengue, les listes d'attente pour les opérations chirurgicales et même la crise dans les hôpitaux de Rio de Janeiro, entre autres justifications de son licenciement.
Rien de tout cela ne justifie cependant un départ. Elle a été démise de ses fonctions pour d’autres raisons, et son retrait représente une perte importante, pour plusieurs raisons.
Tout d'abord, pour sa compétence, démontrée par son parcours professionnel et prouvée durant les deux années où il a été à la tête du Ministère de la Santé (MS) et au commandement national du Système de Santé Unifié (SUS).
Depuis la création du ministère de la Santé, en juillet 1953, l'organisme a compté 49 chefs. Ces derniers jours, alors que se déroulait la « friture politique » de l’ancien ministre, j’ai examiné la liste et la biographie de ces dirigeants. Nísia Trindade, la seule femme de la liste, fait certainement partie des 12 meilleurs ministres de la Santé qui ont servi la République brésilienne.
Alors pourquoi cette démission ?
Aux impératifs des relations politiques partisanes entre les pouvoirs exécutif et législatif, dans le contexte du présidentialisme que nous connaissons. Bien que les médias d’entreprise évoquent des problèmes tels que « les difficultés dans les relations avec le Congrès national » et « l’échec dans l’atteinte des objectifs », mettant en avant à tort la lutte contre la dengue et « l’échec » du programme « Plus d’accès aux spécialistes », les faits démontrent le contraire.
La dengue, dont les quatre sérotypes du virus circulent dans le monde depuis une vingtaine de siècles, est endémique dans plus de 20 pays tropicaux. Jusqu’en 110, il n’existait même pas de vaccin contre la maladie. De par sa nature, toute stratégie de prévention et de contrôle requiert, selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), bien plus que des vaccins, qui doivent toujours être inclus dans un programme intégré de santé publique, qui comprend, entre autres, des actions de promotion de la santé et de protection sociale, avec une mobilisation sociale, une législation pour assurer l'exécution des actions intersectorielles nécessaires dans chaque communauté, donc avec une collaboration entre la santé et d'autres secteurs, publics et privés, et une utilisation adéquate des ressources disponibles, qui doivent être allouées à l'exécution d'actions dont l'efficacité est soutenue par des preuves scientifiques.
Il est donc reconnu que la lutte contre la dengue est très complexe, au Brésil et dans le monde entier, et qu’elle nécessite des transformations environnementales et une lutte contre les inégalités sociales. Réduire la lutte contre la dengue à la fourniture de vaccins est non seulement insuffisant, mais inadéquat.
Il est également clairement exagéré de demander à la ministre Nísia Trindade, ou à tout autre ministre, de « résoudre le problème » de la dengue au Brésil en deux ans. Cependant, ce n’est qu’un prétexte pour l’attaquer.
La stratégie adoptée par le ministère de la Santé impliquait des investissements d’environ 1,5 milliard de R$ en 2023-24. Cependant, les actions isolées du secteur de la santé ne suffisent pas à lutter contre la dengue et à maintenir les normes d’hygiène actuelles dans la majeure partie du Brésil. Il existe donc des limites importantes à l’efficacité des actions du SUS dans cette confrontation. En outre, la stratégie définie par le ministère de la Santé a été gravement entravée par la vague d’amendements parlementaires, qui entravent la planification et l’organisation du SUS et nuisent à la population, non seulement en ce qui concerne la dengue, mais aussi d’autres problèmes de santé publique. Les amendements parlementaires sont mauvais pour votre santé à plusieurs égards.
Quant au programme « Plus d’accès aux spécialistes », un autre qui expliquerait la prétendue « mauvaise performance » de Nísia Trindade, les données disponibles montrent un programme mis en œuvre avec succès. Afin de ne pas entrer trop dans les détails, je mentionnerai simplement qu'en 2023, 61,6 milliards de R$ ont été alloués aux soins médico-hospitaliers de complexité élevée et moyenne, permettant d'élargir les performances des procédures ambulatoires et hospitalières. Deux milliards de réaux ont été alloués aux hôpitaux philanthropiques et 2 milliard de réaux aux hôpitaux universitaires, en plus du financement régulier du réseau d'hôpitaux liés au SUS dans tout le Brésil.
En bref, les allégations qui sous-tendent les critiques sur la performance de Nísia Trindade ne résistent pas à une analyse plus approfondie des données de performance.
2.
Il faut souligner que, bien au contraire, elle a exécuté avec beaucoup de compétence les ordres de Lula visant à récupérer et à reconstruire tous les programmes de santé qui ont été créés ou réorientés vers les directives du SUS pendant les gouvernements de Lula et de Dilma Rousseff. Comme chacun sait, ces programmes ont été désorganisés et financièrement étouffés sous les gouvernements de Michel Temer et de Jair Bolsonaro.
L'exemple le plus emblématique de cette stratégie de destruction est peut-être le Programme national de vaccination, l'un des succès sanitaires du Brésil, qui fournit actuellement gratuitement 48 produits immunobiologiques à tous les Brésiliens : 31 vaccins, 13 sérums et 4 immunoglobulines.
Le Programme national de vaccination, réorganisé et renforcé par Nísia Trindade, avait été impitoyablement attaqué par le gouvernement de Jair Bolsonaro, à travers le soi-disant « cabinet de la haine », installé au Palais du Planalto. Pendant la pandémie de Covid-19, la catastrophe sanitaire n’a pas été encore plus grave, grâce à la réaction opportune de certains États et municipalités, qui l’ont maintenue et renforcée dans leur périmètre.
Sous la direction de Nísia Trindade, le programme « Farmácia Popular », l’une des victimes du négationnisme et de la désorganisation sanitaire, a également été relancé avec succès. En outre, les domaines dans lesquels l'innovation est essentielle, comme la santé numérique, ont connu une mise en œuvre notable au cours du troisième mandat de Lula, avec le lancement du programme « SUS Digital », malgré les défis gigantesques actuels, impliquant des conflits entre les grandes technologies et le retard du Brésil dans la recherche de la souveraineté dans le domaine des technologies numériques de l'information et de la communication. Selon le ministère de la Santé, 464 millions de R$ ont été transférés aux États et aux municipalités pour renforcer la santé numérique.
On a dit que le président Lula se plaignait du « manque de marque » pour le travail effectué au ministère de la Santé. En fait, cet argument du « manque de marque » a été utilisé en premier par les médias d’entreprise. Et ce n’est pas justifié, car s’il y a un ministère qui a une bonne image de marque, c’est bien celui de la Santé. Et cette image de marque, c’est le SUS.
Dans un article («Pandémie de Covid-19 : le SUS est plus que jamais nécessaire”, que j'ai écrit avec des collègues de l'École de santé publique (FSP) de l'Université de São Paulo (USP), publié dans Magazine de l'USP en 2021, nous avons affirmé qu'après le début de la pandémie, le SUS a commencé à être valorisé positivement, avec des témoignages enregistrés en sa défense, « venant de bouches et de domaines dans lesquels ils n'étaient jamais présents ».
Le SUS est actuellement une marque positive, bien que sous la pression permanente de l’idéologie néolibérale, qui considère comme « mauvais, pauvre et précaire » tout ce qui n’est pas fait par le secteur privé, entrepreneurial et rentable. Il est clair que, dans ce contexte, la marque SUS doit être valorisée et réaffirmée par la publicité gouvernementale, ce qui n'a pas eu lieu avec l'intensité requise dans le gouvernement actuel de Lula, dans lequel le symbole SUS lui-même continue d'être cachés quotidiennement dans tout le pays, comme c'est le cas depuis la création du système en 1988, et son symbole.
3.
Mais un aspect que j'ai souligné comme l'un des plus positifs des deux années de gestion de Nísia Trindade au ministère de la Santé est l'expansion des ressources financières du SUS, avec le soutien du secteur économique du gouvernement. Non seulement le socle constitutionnel de santé a été maintenu, mais les ressources fédérales allouées à la santé ont été considérablement augmentées.
En 2023, le budget du ministère de la Santé a augmenté de 23,5 milliards de reais par rapport à celui de Jair Bolsonaro l'année dernière, atteignant 184,4 milliards de reais. Cette ressource comprend les sommes à transférer à la gestion du SUS par les États et les municipalités. En 2023, l’investissement fédéral en santé correspondait à 1,69 % du PIB. La tendance historique pour ce type d’investissement est d’environ 1,7 %. Bien que reconnu comme insuffisant par les experts du secteur économique, Nísia a ramené le financement du SUS à des niveaux historiques au cours de la première année, surmontant ainsi le risque de sous-financement qui avait marqué le gouvernement précédent.
Mais c'est au cours de sa deuxième année à la tête du ministère de la Santé que la ministre a obtenu son plus grand succès dans cette question du financement, avec l'augmentation du budget du ministère de la Santé en 2024 à 222,9 milliards de reais, ce qui correspond à 1,98 % du PIB. Cet écart, de 1,7% à 2,0% du PIB, est très significatif, compte tenu des circonstances dans lesquelles il s’est produit. Selon les prévisions, en 2025, le ministère de la Santé disposera de 241,6 milliards de reais pour maintenir, étendre et améliorer les actions et services de santé liés au SUS.
Toute analyse de la gestion de Nísia Trindade devrait prendre en compte certaines réalisations pertinentes du travail effectué. L’une de ces réalisations a été la réorganisation du SUS et, avec lui, des principales politiques de santé publique au Brésil.
Cela s'est fait de plusieurs manières, depuis la reconstruction de la gouvernance, avec la reprise du cours de la Commission Intermanagériale Tripartite (CIT), qui réunit des représentants du gouvernement fédéral et des États (CONASS) et des municipalités (CONASEMS). Le CIT s’est transformé en une instance à travers laquelle les gouvernements Temer et Bolsonaro entendaient « donner des ordres » aux autres entités fédératives, en leur communiquant leurs décisions sur le SUS. Nísia a radicalement changé cette pratique et, en renforçant le CIT comme organe interfédératif, dans le cadre du pacte républicain consacré dans la Constitution de 1988, a reconnu l'autonomie des entités fédératives, consacrée dans la Charte de 1988, et a repris la pratique de prise de décision basée sur le consensus, résultat du dialogue sur les questions de santé avec tous les gestionnaires du SUS, à tous les niveaux de gouvernement.
Mais cette reconstruction a également atteint le Conseil national de la santé, avec le maintien ininterrompu des activités qui assurent la « participation communautaire », également inscrite dans la Constitution de 1988, dans les décisions sur les politiques, plans et programmes de santé. Toutes les conférences sur la santé, à toutes les étapes, du niveau local au niveau national, ont été maintenues, organisées et ont eu la participation de représentants du gouvernement fédéral. Le Président de la République lui-même et plusieurs ministres d’État ont participé à l’étape nationale de la 17e Conférence nationale de la santé, tenue en juillet 2023.
En ce qui concerne les actions du Ministère de la Santé, il est important de considérer que, dans le modèle de gouvernance du SUS, le département n'est pas chargé de réaliser directement des actions de soins de santé, ni de gérer des unités de santé, qu'il s'agisse de cliniques de base, de consultations externes ou d'hôpitaux. Cette responsabilité incombe principalement aux communes, avec la participation des États, si nécessaire. Pour cette raison, l’évaluation des actions d’une direction ministérielle en matière de santé n’équivaut pas à compter le nombre de pansements réalisés, ou de médicaments distribués, ou de greffes réalisées, ou de vaccins administrés, ou tout autre élément lié à l’assistance aux personnes.
Mais beaucoup de gens font cela et commettent une grave erreur de jugement.
4.
De nombreux critères habituellement utilisés pour évaluer la performance du ministère de la Santé, comme s’il incombait au ministère de la Santé de mener des actions d’assistance au niveau local, ne sont pas, à mon avis, adaptés pour évaluer la performance d’un quelconque ministre.
On entend souvent, par exemple, et pas seulement à propos de la gestion de la ministre Nísia Trindade, que « le SUS ne fonctionne pas ». Il faut cependant tenir compte du fait que le Brésil compte 5.570 5.568 systèmes de santé locaux. Le SUS est unique, mais les réalités sont uniques dans chacune des XNUMX XNUMX municipalités, dans le District fédéral et à Fernando de Noronha. Ainsi, lorsqu’un homme politique, ou quelqu’un, n’importe qui, critique « le SUS » en affirmant qu’il « ne fonctionne pas », il le dit en se basant sur son expérience, ou sur les plaintes qu’il reçoit, en tant que conseiller, député ou sénateur.
C’est compréhensible, car c’est bel et bien réel.
Mais il existe des centaines de municipalités brésiliennes où les expériences sont différentes et positives. Ce sont des situations dans lesquelles, au contraire, « le SUS fonctionne » – même s’il présente des problèmes et des difficultés. Dans ces situations différentes et contradictoires, il faut, à mon avis, considérer que dans chaque localité, le SUS exprime, puisqu'il se traduit comme politique publique, les rapports de pouvoir qui s'établissent dans chaque commune, la capacité d'organisation et d'accumulation de pouvoir des communautés, des relations de la société civile avec les pouvoirs publics, notamment l'exécutif.
Il y a des situations dans lesquelles les gens, en tant qu’électeurs, élisent des gouverneurs et des maires réactionnaires, conservateurs, avec une idéologie anti-étatique, qui détestent les politiques sociales, qui détestent l’éducation publique et qui se moquent des difficultés du SUS et, en même temps, ces mêmes personnes qui élisent ces dirigeants politiques se plaignent que « le SUS ne fonctionne pas ». Bien sûr, dans ces situations, cela ne fonctionne pas vraiment, car rien dans la « chose publique » ne fonctionne dans ces cas-là. Il n'y a rien de magique là-dedans. Le SUS n’est pas un antidote contre les maires et les gouverneurs de ce type. Et aucun ministre de la Santé, ni aucun gouvernement fédéral, ni aucun gouvernement d’État ne résoudra les problèmes de SUS qui ont cette origine.
J’ai l’habitude de dire qu’il n’existe pas de solution administrative, quel que soit le type de gestion, aux problèmes politiques, car ce qui résout les problèmes politiques, c’est l’action politique. Sans action politique de ceux qui défendent les droits sociaux, de ceux qui défendent le SUS, les actions politiques de ceux qui s’opposent aux droits et au SUS prévaudront.
Pour ces raisons, je suis en désaccord avec les évaluations négatives de la gestion de Nísia Trindade, basées sur les données relatives à la production de SUS, telles que plus ou moins ceci a été fait, ou plus ou moins cela. Cette règle est, à mon avis, inadéquate et ne devrait pas être utilisée. Je ne fais même pas référence à des absurdités comme « elle est faible » ou « elle ne comprend pas la médecine » parce que ce sont des arguments grossiers ou simplement corporatifs.
Français Durant son mandat à la tête du ministère de la Santé, Nísia Trindade a mis en œuvre le programme de santé pour la campagne Lula-Alckmin en 2022. Ce programme indique une direction pour le SUS, pour le renforcer, l'organiser au niveau national avec une coordination impliquant toutes les entités fédératives, valoriser les professionnels de la santé, développer des stratégies et organiser le SUS pour prévenir et contrôler les épidémies et les maladies endémiques, surmonter le sous-financement chronique du SUS, et mettre en œuvre des actions et des programmes de santé dans le but d'universaliser l'accès à des soins de santé complets, publics et gratuits, en intensifiant les actions de santé destinées aux groupes sociaux vulnérables, tels que les peuples autochtones, les populations quilombolas et ceux qui ont des demandes spécifiques telles que LGBTIQIA+, les femmes, les noirs, en luttant contre le racisme structurel et institutionnel, entre autres.
5.
Cette direction semble consolidée dans le gouvernement Lula et la gestion qui prend en charge le ministère de la Santé, désormais sous le commandement d’Alexandre Padilha, devrait être une gestion de continuité. Rien n’indique qu’il y aura des changements qui représenteront une rupture avec ce qui a été fait au ministère de la Santé et au SUS.
Mais la mise en œuvre des objectifs de la campagne continuera d'être un défi, car ils ne sont pas faciles à mettre en œuvre, surtout sous le siège et la pression de la majorité du Congrès national, marquée par l'idéologie néolibérale et la forte croyance que la santé résulte des procédures médicales et qu'il suffit de l'assurer à tous, avec la privatisation du SUS, pour résoudre tous les problèmes dans ce domaine. C’est de la naïveté, mais c’est une naïveté commode pour ceux qui veulent faire toutes sortes de transactions avec la santé et les ressources publiques qui lui sont allouées.
En évaluant la première année de Nísia Trindade à la tête du ministère de la Santé, j’écrivais : « C’est une bonne chose que Lula puisse compter sur Nísia Trindade dans le domaine de la santé et à la tête du SUS. » Mais j’ai ajouté qu’il était « largement reconnu que la ministre de la Santé, parce qu’elle est une femme et non un médecin, a été la cible d’attaques furieuses de l’extrême droite. Mais pas seulement ça. Les secteurs de droite qui sont à la base du gouvernement fédéral, notamment au Congrès national, demandent aussi périodiquement à Lula la tête du ministre.
Ces secteurs ont gagné. Lula ne compte plus sur Nísia Trindade dans le domaine de la santé et à la tête du SUS.
Le temps nous dira ce que signifie la victoire de la droite dans ce bras de fer. Alexandre Padilha est un homme politique chevronné et un administrateur public compétent. Sa gestion ministérielle en matière de santé, entre 2011 et 2014, dans le gouvernement de Dilma Rousseff, et comme secrétaire municipal de la santé de São Paulo, de 2015 à 2016, lorsque Fernando Haddad était maire de la capitale de São Paulo, prouvent ces qualités.
Mais, sous le regard des centristes, l'actuel ministre de la Santé, Alexandre Padilha, saura-t-il faire en sorte que la victoire de la droite ne se transforme pas en défaite du programme électoral de Lula pour la santé et le SUS ? Je l’espère, mais il est important de garder à l’esprit qu’avec les centristes aux aguets, votre travail ne sera pas du tout facile, car personne n’est jamais suffisamment protégé contre les actions émanant de ce bloc parlementaire.
L’un des défis – immédiat, mais qui durera jusqu’à la fin du mandat de Lula – est de contenir les attaques des centristes sur le budget de la santé. De nombreux efforts seront nécessaires pour protéger et accroître ce budget et chercher à surmonter le sous-financement chronique du SUS.
Étant donné que les amendements budgétaires, présentés par les parlementaires pour satisfaire leurs intérêts politico-électoraux clientélistes – c'est le moins qu'on puisse dire –, ont un impact désorganisateur sur la planification sectorielle, Padilha aura beaucoup de travail à faire pour garantir que les projets et programmes du ministère de la Santé pour le SUS suivent le chemin indiqué par les mouvements sociaux et ce qui est organisé dans la société, en défense du SUS. Il n’est pas difficile d’identifier de quels projets et programmes il s’agit : il suffit de prendre en compte et de respecter les propositions et les lignes directrices approuvées lors des conférences sur la santé, du niveau local au niveau national, au cours des dernières années.
Cependant, pour réussir dans ces tâches, il sera essentiel pour Alexandre Padilha de maintenir, et de renforcer davantage, les relations avec les conseils de santé, les entités et les mouvements sociaux intéressés par la santé et la direction du SUS. Sans cela, le risque est grand que le SUS devienne un guichet d'affaires – ce qui est déjà le cas, malheureusement, dans de nombreuses communes, selon les nombreuses informations policières.
Mais, comme le disent les mouvements sociaux : « la santé n’est pas une marchandise ».
*Paulo Capel Narvai est professeur principal de santé publique à l'USP. Auteur, entre autres livres, de SUS : une réforme révolutionnaire (authentique) [https://amzn.to/46jNCjR]
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