Par PAULO CAPEL NARVAI*
Des batailles décisives sont en cours sur l'avenir du système de santé universel brésilien
Après quatre mois et près de deux cents conférences gratuites tenues dans tout le Brésil, le 5 août, à São Paulo, la Conférence Santé Libre, Démocratique et Populaire-2022. Lancé à Brasilia, à la Chambre des députés, par avant pour la vie em Avril 7, Journée mondiale de la santé, la conférence, comme prévu par les organisateurs, a constitué un vaste processus de participation sociale qui a réuni, en personne et virtuellement, des milliers de personnes pour analyser la situation sanitaire de la population brésilienne et les conditions de travail de la santé unifiée Système (SUS).
La santé étant fortement liée aux conditions de vie, aux environnements et aux modes de production des biens et services, ces aspects étaient également dans le viseur des participants, en référence aux politiques économiques et sociales en cours dans le pays, sous Jair Bolsonaro et l'hégémonie de l'ultralibéralisme. , dont leitmotiv c'est l'extermination des droits, avec une préférence mortelle pour les droits sociaux tels que l'éducation et la santé.
Au cours de cette période, dans les conditions et les ressources les plus différentes, dans tout le Brésil, organisées par zones territoriales ou domaines d'action et modalités de soins, telles que la santé mentale et la santé bucco-dentaire, des conférences ont été organisées qui ont exprimé les préoccupations et les propositions des participants sur la santé et SUS.
Usagers des services publics, gestionnaires, dirigeants et militants des mouvements sociaux, parlementaires, chercheurs, sanitairiens et professionnels travaillant dans le SUS se sont distingués parmi les citoyens qui, ayant leur mot à dire sur la santé, ont participé activement à ce processus mobilisé autour du droit social à la santé. santé, dans le but de proposer des orientations à suivre pour faire face aux problèmes du secteur, à partir des approches et des points de vue les plus variés, notamment ceux liés au SUS et à l'ensemble des politiques publiques qui, dans leur ensemble, doivent, lorsqu'elles sont efficaces dans leurs domaines , pour produire la santé et non les maladies et les problèmes de santé.
Naturellement, le SUS était l'un des axes de grande importance stratégique dans le processus événementiel que représente la Conférence de la santé libre, démocratique et populaire de 2022, car c'est autour d'elle que des batailles décisives sont en cours sur l'avenir du service de santé universel. au Brésil, opposant, d'une part, des segments liés au système financier, intéressés à approfondir la transformation des services de santé en marchandises et, d'autre part, des segments sociaux pour lesquels le droit à la santé, en raison de ses caractéristiques, ne peut être un objet de commerce.
C'est un affrontement non armé mais féroce, mené au milieu de tentatives d'imposer des récits qui, mentir sur les performances du gouvernement Bolsonaro, cherchent à raconter l'évolution tragique de la pandémie de Covid-19 au Brésil. En litige sont cependant bien plus que la destination des ressources financières allouées directement au SUS, mais surtout le rôle que l'ensemble des services publics de santé peut jouer dans l'économie dans son ensemble, que ce soit en tant qu'acheteur de matériels, d'équipements et les intrants en général, y compris les médicaments, ou en tant qu'inducteur politique et régulateur du marché, dans son champ d'action. Cette caractéristique du SUS le place au centre des stratégies de protection sociale, avec toutes les implications économiques et surtout politiques qui découlent de cette condition.
À cet égard, les segments intéressés par la défense du droit social à la santé devraient apprendre des nombreuses erreurs commises depuis la création du SUS en 1988.
L'une de ces erreurs peut être résumée dans l'expression «nous sommes tous SUS», qui s'est renforcée dans le contexte de la XIIe Conférence nationale de la santé (Brasilia, du 12 au 7 décembre 11), au tout début du premier gouvernement de Luiz Inácio Lula da Silva. Silva. Bien qu'il s'agisse d'une illusion, dérivée du constat – certes exact – que « nous utilisons tous les SUS », l'idée fausse que « nous sommes tous des SUS » sensibilise de temps à autre les cœurs et les esprits, et ressurgit avec force pouvoir de persuasion.
En effet, les actions menées au quotidien par notre système de santé universel nous rejoignent tous d'une manière ou d'une autre, que ce soit lorsque nous recevons des soins, ou lorsque nous sommes irrémédiablement touchés par ses actions à portée collective, dans les domaines de la promotion et de la surveillance, parmi lesquelles la plus reconnue et la plus appréciée par la population est, au grand dam des négationnistes et des anti-vaccinationnistes, l'application des vaccins. La démonstration la plus récente de cette appréciation se voit maintenant, au milieu de la pandémie de covid-19. La population a ignoré les nombreuses manœuvres anti-vaccination mises en pratique par le gouvernement Bolsonaro et recherché des vaccins pour se protéger du coronavirus.
Mais si l'affirmation selon laquelle nous utilisons tous SUS est correcte, on ne peut pas dire que "nous sommes tous SUS", car la vie a montré le contraire. C'est d'ailleurs un risque d'y croire et de le divulguer – même si ce désir est légitime. Cette croyance, malheureusement, ne correspond pas à la réalité des faits sur le SUS et ainsi, au lieu de se renforcer, elle affaiblit ceux qui le défendent, en tant qu'instrument institutionnel indispensable pour mettre en œuvre le droit à la santé de tous. Dans les conditions historiques dans lesquelles le SUS a été quotidiennement construit – et déconstruit – au Brésil, de nombreuses personnes qui s'opposent à la reconnaissance du droit social à la santé, inscrit dans les articles 6 et 196 de la Constitution de 1988, profitent de cette illusion pour, par -Si vous vous faites passer pour des défenseurs du SUS, attaquez-le de l'intérieur ou de l'extérieur.
Il existe de nombreuses tactiques utilisées à cette fin et ceux qui défendent efficacement le SUS doivent toujours être conscients des subterfuges et des ajournements utilisés pour affaiblir institutionnellement le système. Le mieux à faire, dans cette confrontation, est d'identifier les écueils et, ne perdant pas de temps à parler pour endormir le bœuf, proposer des propositions qui améliorent la qualité des actions développées par le SUS et le renforcent institutionnellement.
À l'issue de la Conférence sur la santé libre, démocratique et populaire de 2022, l'attente ne peut être autre chose qu'une indication claire de la manière dont le SUS doit éviter les "contributions" que les secteurs pro-marché ils veulent te donner, soi-disant « apporter l'excellence de l'administration privée au service public ».
Pour cela, il est très important que la Conférence identifie les principaux « nœuds critiques » de la situation actuelle du SUS et indique les possibilités de les dénouer.
L'une de ces préoccupations concerne la fragilité administrative du SUS, qui ne dispose pas d'organe fédéral pour accompagner les communes dans leurs limites à gérer le SUS dans son périmètre territorial. Les capitales des États et les grandes villes ne souffrent pas tant de ces limitations, mais quelques centaines de communes n'ont tout simplement pas la capacité administrative, dans l'administration dite directe, pour assurer la gestion du SUS sur leur territoire, surtout en période de crise. la santé numérique et les systèmes complexes de traitement des données.
Le modèle de gouvernance réussi du SUS, avec des commissions de gestion interfédérales répondant très bien aux exigences de la dimension politique de la gestion, ne correspond cependant pas, jusqu'à aujourd'hui, à une organisation puissante de l'administration publique avec pour mission de soutenir les entités fédératives municipales, faire appliquer administrativement les décisions prises par les gestionnaires. Les comités inter-managers n'effectuent pas d'achats et n'entretiennent pas de relations de travail, pour ne donner que deux exemples de compétences administratives indispensables à la gestion au niveau local.
A extinction de l'ancien INAMPS par la loi n° 8.689, peu après son incorporation dans la structure du ministère de la Santé, le 27 juillet 1993, a laissé un vide qui n'avait jamais été comblé sur le plan administratif. L'hypothèse de cette extinction, selon laquelle les municipalités auraient une capacité administrative directe pour gérer leurs systèmes de santé municipaux, s'est avérée être une erreur, commise par les défenseurs du SUS. C'est exactement le contraire qui s'est produit : les municipalités ont de plus en plus privatisé leurs services et leurs systèmes et ce que l'on observe, c'est que ce qui était recherché après la disparition de l'INAMPS en 1993 se reproduit à un rythme accéléré : mettre fin à la privatisation des services publics et la corruption qui a toujours accompagné la privatisation, tous deux tolérés par les gouvernements de la dictature civilo-militaire imposée au pays en 1964.
Le niveau régional de gestion est, à l'heure actuelle, celui qui souffre le plus de cette absence d'administration publique. Dans ce contexte, il y a un nombre croissant de municipalités, grandes et petites, qui pensent résoudre cette difficulté en privatisant les services et même tout le système de santé municipal du SUS. Mais ils se trompent profondément, comme le montre plusieurs sondages bonne qualité sur le sujet. Les exceptions, et il y en a certainement, ne font que confirmer la règle des coûts accrus, de la qualité douteuse et de l'insatisfaction des utilisateurs.
Un autre «nœud critique» fait référence à une carrière d'État pour les professionnels du SUS, comme je l'ai souligné dans article posté sur le site la terre est ronde. Il est urgent d'avancer avec des propositions qui comblent ce vide, soit parce qu'il n'y a pas de SUS sans les professionnels qui le font vivre, soit parce qu'il faut établir, toujours dans un dialogue interfédéral démocratique avec les entités représentatives de ces professionnels, paramètres des relations de travail à observer dans tout le pays. Dans des milliers de municipalités brésiliennes, non seulement les liens de travail avec le SUS sont précaires, via l'administration municipale directe ou par des entités privées - telles que les soi-disant organisations sociales de santé -, mais la protection sociale de ces professionnels est également très précaire.
Pour cette raison, il est urgent de créer un cadre fédéral de sécurité sociale pour ces travailleurs et leurs personnes à charge, car cela ne sera pas résolu de manière adéquate par les petites et moyennes municipalités. Sans une intervention de la sécurité sociale fédérale, les professionnels du SUS resteront sans aucun doute sans protection dans la grande majorité des municipalités brésiliennes. On parle d'ailleurs, plus largement encore, d'une Carrière d'État de Sécurité Sociale, dont la Carrière-SUS serait l'un des piliers, aux côtés de la sécurité sociale et de l'aide sociale elle-même, dans la perspective de valoriser et de professionnaliser l'ensemble des fonctionnaires de la République fédérative du Brésil.
Les « propriétaires du pouvoir », les patrimonialistes et ceux qui conçoivent l'État comme un grand bureau d'affaires ne veulent certainement pas entendre parler de ces carrières et de la professionnalisation des fonctionnaires. La virulence avec laquelle ces secteurs et leurs idéologues réagissent à ces propositions donne, d'autre part, la dimension de la droite politique que c'est de se battre pour eux.
Parallèlement au sous-financement chronique du SUS, aggravé par l'approbation de l'amendement constitutionnel 95/2016, connu sous le nom de «plafond des dépenses», il convient de souligner l'absence d'un organe administratif national pour le SUS et la carrière de l'État pour ses professionnels. parmi les problèmes qui l'ont durement touché à l'heure actuelle. Ces problèmes doivent être résolus de manière adéquate. Sans leur faire face, il sera inutile de répéter que « nous sommes tous SUS », car, en effet, alors que de nombreux défenseurs du SUS le répètent, dans le vain espoir qu'ainsi leur vœu se réalisera, les ennemis du SUS ne s'y est pas trompé et s'occupe de relancer son projet mercantile de déni du droit à la santé.
*Paulo Capel Narvai est professeur principal de santé publique à l'USP. Auteur, entre autres livres de SUS : une réforme révolutionnaire (authentique).
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