Par PAULO CAPEL NARVAI*

Sen elle nos immenses difficultés à assurer l'exercice du droit à la santé seraient encore plus grandes.

Avec environ 15 millions de cas officiellement confirmés et plus d'un demi-million de décès dus au covid-19 à horizon épidémiologique à court terme, le SUS fête ses 33 ans le 17 mai 2021. Certains sont gênés lorsqu'il s'agit de célébrer cet anniversaire de manière aussi macabre. scénario, sous un gouvernement qui répand la douleur, la souffrance et la mort dans tout le pays. Mais ceux qui ne comptent que sur le SUS n'hésitent pas à célébrer l'existence du système, car sans lui nos immenses difficultés à faire en sorte que chacun jouisse du droit à la santé seraient encore plus grandes. Dans de nombreuses municipalités, le SUS est pratiquement la seule institution nationale accessible à la population. Ce n'est pas peu, même si ce n'est pas suffisant.

Les critiques du SUS sont nombreuses, et justes, comme, entre autres, celles qui dénoncent les files d'attente, la mauvaise qualité des soins, le mépris des personnes, la précarité des professionnels de santé (qui n'ont toujours pas de Carrière-SUS , pluridisciplinaire et interfédérale), la bureaucratisation de la gestion et les obstacles à un contrôle populaire effectif des services de santé, prévus par la Constitution de 1988. Bien qu'il ne soit ni correct ni approprié de généraliser, il est préoccupant que ces problèmes persistent encore dans la plupart des municipalités aujourd'hui. Mais il ne faut pas perdre de vue que c'est précisément contre de telles situations que le SUS a été créé en 1988. Depuis lors, l'engagement et la lutte de milliers de citoyens et de travailleurs de la santé dans tous les coins du pays n'ont pas cessé un instant. seul jour. , pour construire, consolider et renforcer notre système de santé universel.

Cependant, depuis la création du SUS, les principaux protagonistes du processus politique qui l'a fait naître ont été progressivement écartés de leurs instances dirigeantes, à tous les niveaux, sous la complaisance servile du Congrès national, qui ne fait rien pour créer la Carrière - SUS, ni empêcher que des postes de gestion publique et de conseil continuent d'être occupés par des personnes sans qualification professionnelle, juste pour répondre à toutes sortes de népotisme et de clientélisme. Au contraire, la plupart des députés et sénateurs profitent du vide législatif, en profitant pour nommer des sous-fifres aux maires de leur base électorale. Néanmoins, la construction sociale du SUS avance, tant est grande la force de l'énergie créatrice qui est à son origine (la campagne des « Diretas Já » et les mouvements municipalistes et de réforme sanitaire) et qui empêche le dépérissement du système. Jusqu'à présent, du moins.

La performance du SUS dans la pandémie de covid-19, atténuant la négligence administrative de l'Union et de la plupart des États et municipalités, a amené la majorité de la population à réévaluer ce qu'elle pense de cette institution publique. Dans la capitale de São Paulo, par exemple, pour la première fois depuis quelques années, le SUS était considéré, en avril 2021, comme le meilleur service public de la ville, aux côtés du Métro, multi-champion aux yeux de São Paulo. Selon Datafolha, SUS a obtenu 2% des voix en 2015, 6% en 2020 et 13% cette année⁽¹⁾. L'approbation résulte d'un sentiment d'attachement au système et de la perception qu'il s'agit d'un service public de défense de la citoyenneté, comme cela a été démontré face à la pandémie.

Mais le coup d'État de 2016 et, surtout, l'élection de Bolsonaro, ont accéléré sans précédent les attaques contre le SUS, qui, à 33 ans, fait l'objet d'attaques féroces. Il est vrai que dans les premières années, le système a fait un effort herculéen pour résister à la violence que lui infligeait le gouvernement de Fernando Collor (1990-92). Autant dire que Collor a fait de son mieux pour ne pas tenir, en 1990, le 9e. Conférence nationale de la santé, qui allait relancer le processus de municipalisation, ayant été partiellement couronnée de succès, cette conférence n'ayant eu lieu que deux ans plus tard, en août 1992. Puis, avec Collor hors du gouvernement, la décentralisation du SUS s'est accélérée, établissant finalement un nouveau scénario institutionnel dans la santé publique brésilienne.

Dans le contexte historique actuel, au milieu du slogan « Bolsonaro out ! », le SUS est confronté à un double et gigantesque effort : d'une part, affronter et gagner la pandémie de covid-19 ; d'autre part, résister à la désorganisation du ministère de la Santé, qui le commande au niveau national et qui, affaibli, est très vulnérable à la rage privatiste dont le ministre Paulo Guedes est le principal mentor au sein du ministère Bolsonaro.

Le jour où le Sénat fédéral a installé (27/4/2021) une commission d'enquête parlementaire (CPI) pour enquêter sur les actions et les omissions du gouvernement fédéral dans le contrôle de la pandémie de covid-19 au Brésil, Guedes a assisté à une réunion du Conseil des Santé. Lors de la réunion, il a réitéré des puérilités sur la genèse du SRAS-CoV-2 ("les Chinois ont inventé le virus Covid") et la transition démographique ("tout le monde veut vivre 100 ans, 120, 130 ans") et expliqué, dans un manière tout aussi puérile, car il est si important pour le gouvernement Bolsonaro d'attaquer et, si possible, de détruire le SUS : le Brésil dépenserait « trop » avec le SUS et le gouvernement qu'il représente n'est pas capable de faire face à la corruption, ni de gérer l'argent bien.

La solution, selon Guedes, serait de tout remettre au secteur privé, en rendant l'entreprise viable grâce à des bons pour des consultations, des procédures, des chirurgies, des médicaments et d'autres services de santé, que "le gouvernement" distribuerait à la population pour " la santé soins dans le réseau privé ». Il a clôturé le raisonnement de manière laconique, par la phrase sommaire de l'incompétence du gouvernement Bolsonaro à coordonner, de manière partagée avec les entités fédératives représentées par les États et les municipalités, un système de santé universel dans une république fédérative complexe comme celle du Brésil : « T'es pauvre, t'es malade, te voilà 'coupon'. Allez à [l'hôpital Albert] Einstein si vous voulez. Allez où vous voulez, voici le 'coupon'. Si tu veux, tu peux aller au SUS ».⁽²⁾

Pas un enfant, cependant, ne croit que quelqu'un, ayant un bon en main, sera soigné à l'hôpital dans l'exemple. Pas un seul adolescent ne croit qu'un système avec ces caractéristiques opérationnelles et financières a une durabilité économique dans un contexte épidémiologique comme celui du Brésil, marqué par les iniquités et dont les besoins de santé ne font pas l'objet d'une confrontation adéquate et intégrale, par le biais de bons pour les procédures. Le plus grave, cependant, est que Guedes est le ministre de l'Économie de Bolsonaro et que ses décisions impliquent la vie de millions d'enfants et d'adolescents à travers le pays. La seule vérité dans tout cela est que, à proprement parler, même Guedes ne croit pas aux bêtises qu'il profère. Il dit ce qu'il dit pour tromper les imprudents et plaire à ceux qu'il sert - qui se frottent les mains, assoiffés de les mettre encore plus dans les caisses du SUS.

De la base municipale très importante du SUS,⁽³⁾ La lutte contre la pandémie se poursuit dans tout le Brésil, par à-coups, et sans coordination nationale, comme je l'ai dénoncé il y a plus d'un an, en mars 2020⁽⁴⁾. À cet égard, l'économiste Francisco Funcia, conseiller au Conseil national de la santé, a attiré l'attention sur le fait que, de manière significative, le plan national de santé approuvé pour la période 2020-23 n'a pas encore fixé d'objectifs annuels pour faire face à la pandémie de covid-19 . Par conséquent, le pari initial de Bolsonaro de "laisser mourir" et, paralysé, d'attendre que la nature, avec l'immunité collective, fasse sa part, se poursuit. Son adhésion tardive, honteuse et cynique aux vaccins est exactement ce qu'elle semble être : du cynisme, à des fins purement électorales. Son empathie zéro et son insensibilité à la douleur et à la souffrance des autres ont donné lieu, comme quelqu'un l'a écrit sur un réseau social, à une sorte de nesciopolitique, une variante bolsonariste de la nécropolitique chassée du Palais du Planalto.

De plus, le fait que le ministère de la Santé se soit transformé en cible de destruction institutionnelle depuis le coup d'État de 2016, contribue de manière significative à perturber les opérations visant à contenir la pandémie. Sous la présidence de Michel Temer, et dirigée par Ricardo Barros, son ministre de la Santé, les attaques contre le SUS et les politiques sectorielles que le ministère de la Santé coordonne au niveau fédéral se sont intensifiées. Barros, il convient de le mentionner, a été le premier titulaire du portefeuille de la Santé qui, depuis 1988, s'est ouvertement et ouvertement déclaré ministre anti-SUS. D'autres l'étaient, mais ne l'ont jamais accepté. Barro, non. Il a toujours tenu à déclarer qu'il était « ministre de la santé, pas ministre du SUS ». Niant la valeur de notre système universel, Barros s'est consacré à sa destruction et à l'apologie des régimes de santé, qu'il voulait « populaires », et dont les opérateurs sont devenus un véritable affichiste.

Bolsonaro, à son tour, s'est consacré, dès son premier jour à la tête de la présidence de la République, à humilier, en les désavouant publiquement, les ministres de la Santé successifs qui l'ont servi. Ce qui compte, cependant, ce sont les conséquences internes, pour le ministère de la Santé et le SUS, de la manière de gouverner de Bolsonaro. La disqualification quotidienne du travail effectué par les domaines techniques du portefeuille de la santé fait partie d'une tactique administrative mise en œuvre dans le but de détruire le SUS, de le tuer silencieusement d'en haut, soit en affaiblissant politiquement le ministère de la Santé, soit en l'étrangler ou financièrement.

La principale ressource législative pour cet objectif destructeur est l'amendement constitutionnel 95 (EC-95), approuvé en 2016, immédiatement après la destitution de Dilma Rousseff. Le CE-95 a gelé pendant vingt ans les ressources qui financent les politiques publiques, dont la santé. Selon des économistes liés à l'Association brésilienne d'économie de la santé (ABrES), depuis 2018, le SUS a perdu 22,5 milliards de BRL, selon les valeurs contenues dans la loi de finances annuelle 2020.⁽⁵⁾. Les conséquences sont tout aussi désastreuses. Si le financement SUS implique actuellement un investissement de 3,79 BRL/personne/jour, il est prévu que les effets de l'EC-95 pour 2036 réduiront cet investissement à 1,10 BRL/personne/jour, en valeurs de 2021. Si aujourd'hui c'est presque un miracle que le SUS se vante des nombres positifs qu'il enregistre,⁽⁶⁾ étant un système efficace, contrairement à ce que prétend le ministre Guedes, pas un miracle ne pourra maintenir cette performance sous les effets de EC-95. Il est urgent de révoquer ce CE de 2016, car ses effets destructeurs sur le SUS augmentent de jour en jour.

Outre le démantèlement systématique de plusieurs programmes nationaux (tels que Vaccinations, Mais Médicos, Santé Mentale, Pharmacie Populaire), la désorganisation des équipes techniques et l'instauration d'un environnement de travail hostile au SUS au sein du Ministère de la Santé, qui a débuté par Cependant, le gouvernement Bolsonaro a déstabilisé les relations interfédérales avec les États et les municipalités qui avaient été méticuleusement construites au cours des trois dernières décennies.

Utilisant les attaques des partis politiques pour tenter de cacher sa propre incompétence administrative, le bolsonarisme cherche à renverser les responsabilités, faisant peser les conséquences de leurs actions et omissions sur les gouverneurs et les maires.⁽⁷⁾ Il n'hésite pas, dans ces processus, à détruire des constructions institutionnelles fédératives aux processus desquelles il n'a pas participé, et auxquelles il n'a jamais rien apporté de significatif. Il s'approprie simplement le travail ardu, méticuleux et difficile des autres et, assoiffé de pouvoir, commence à détruire le SUS avec une fureur idéologique remarquable, motivée par des objectifs purement politico-électoraux. Elle trouve cependant des opposants qui reconnaissent au SUS l'un des principaux acquis de la citoyenneté consacrés par la Constitution de 1988.

La motivation de la rage idéologique anti-SUS sert cependant l'objectif ultralibéral de privatiser encore plus. Peu importe, pour des privatistes ivres d'idéologie, qu'il s'agisse d'un droit social, comme la santé, ou de n'importe quelle autre entreprise. La privatisation, selon cette logique de destruction du bien public, n'admet pas d'exceptions. La privatisation n'est que pour le plaisir idéologique de certains, et les poches pleines d'argent pour d'autres - qui, parfois, sont les mêmes.

Le 26/4/2021, veille de l'installation du 'CPI de la Pandémie', le Ministre de la Santé s'est rendu au Congrès National pour parler du calendrier vaccinal. Suivant les indications du patron, Marcelo Queiroga a répété le mantra bolsonariste : le retard de la vaccination serait de la responsabilité des gouverneurs et des maires, qui ne font pas ce qu'ils devraient, créant des « polémiques » pour des raisons politiques. Alors que le jeu des responsabilités entre les autorités se poursuit, les professionnels du SUS, échaudés, se méfient du CPI, de ses orientations et de ses résultats.

Ils craignent que cela n'aboutisse pas au renforcement du SUS et qu'en fin de compte, quels que soient ses effets sur les partis politiques et les processus électoraux, le SUS et les agents de santé soient tenus pour responsables de l'insouciance et de l'irresponsabilité des dirigeants de l'exécutif. . Le signal à cet égard a été clairement donné par le ministre Queiroga lors d'un événement à la Fédération des industries de l'État de São Paulo (FIESP), le 3/5/2021, lorsqu'il a déclaré que « nous ne pouvons pas accepter que sur 10 patients qui sont intubés, huit meurent. C'est pourquoi nous avons tant de morts, parce que les soins de santé n'apportent pas la réponse que nous attendons d'eux ».⁽⁸⁾ « Les soins de santé » sont, pour Queiroga, le SUS et ses professionnels.

Les professionnels du SUS ont donc de nombreuses raisons de se méfier du CPI, car si sa mise en place était motivée par la nécessité d'enquêter sur les actions et omissions du gouvernement fédéral face à la pandémie de covid-19, cet objectif a été redirigé vers d'autres cibles, à la demande et sous pression du Palais du Planalto. La soi-disant « nouvelle politique » est une fiction destinée à tromper les électeurs distraits. Mais les premiers jours de fonctionnement du CPI, sa clémence envers Pazuello, l'acceptation des conditions qu'il imposait pour témoigner devant les sénateurs et la manière dont il a écouté les anciens ministres de la Santé ont suffi à refroidir le moral de nombreuses personnes qui ont vu dans cette commission parlementaire le début de la fin du gouvernement Bolsonaro.⁽⁹⁾

A 33 ans, SUS est dans le collimateur du gouvernement. Surtout dans les régions métropolitaines, le réseau des Unités de Santé de Base (UBS) et des Unités de Soins d'Urgence (UPA) reste sous gestion publique et constitue une niche pour les opérateurs de plans de santé, désireux de s'emparer de leurs ressources. La cible immédiate, cependant, sont les hôpitaux fédéraux de Rio de Janeiro (Andaraí, Bonsucesso, Cardoso Fontes, Ipanema, Lagoa et l'Hôpital fédéral des serveurs de l'État). Incompétent pour diriger ces hôpitaux fédéraux,⁽¹⁰⁾ qui continuent avec des dizaines de lits fermés alors que l'État de Rio de Janeiro met en place à la hâte des hôpitaux de campagne, et craignant des réactions au transfert de leur gestion à l'État ou à la Municipalité,⁽¹¹⁾ alors que les unités ont été ferraillées et ont perdu des centaines de professionnels ces dernières années, Bolsonaro veut, au mépris des conseils sanitaires et des décisions des conférences de santé, résoudre les problèmes de gestion en « remettant tout au secteur privé », conformément à l'orthodoxie néolibérale.

Pour cela, il a ordonné à son actuel ministre de la Santé d'entamer des pourparlers avec les groupes d'entreprises intéressés par le business, sous prétexte de « contribuer à la réforme du SUS ». Le 22/4/2021, Jorge Moll Filho, fondateur du réseau d'hôpitaux D'Or, a été officiellement reçu par le ministre de la Santé. Il n'est pas possible de comprendre exactement quelle serait sa contribution à la réforme du SUS, mais il convient de mentionner que l'homme d'affaires aurait, "en un peu plus d'un an", ajouté environ 11 milliards de dollars à sa fortune, estimée à environ 2 dollars. milliards début 2020.⁽¹²⁾

Il en a été ainsi pendant ces 33 années de SUS : ses plus grands ennemis en ont été chargés. Les exceptions honorables ne font que confirmer la règle générale. Désormais, les bolsonaristes ne manquent pas de vouloir « prendre le SUS pour Christ », accusant le système de l'échec écrasant du Brésil à faire face à la pandémie.⁽¹³⁾ Malgré tout, le système résiste parce que ses travailleurs résistent. Pour cette raison, à l'occasion de l'anniversaire du SUS, la reconnaissance de sa valeur inestimable doit être accordée à ceux qui, au quotidien, donnent vie à notre système de santé universel. Ceux-ci, contrairement à ce qui est proclamé dans les médias et les réseaux sociaux, et aussi dans le CPI du Sénat, ne sont pas des héros, mais juste des fonctionnaires professionnels, en quête de reconnaissance, de justice, de respect et de travail décent dans des environnements de travail adaptés. Ce n'est pas beaucoup. Mais tout cela leur a été refusé pendant 33 ans.

*Paulo Capel Narvai est professeur principal de santé publique à l'USP.

notes

1. Ferrasoli D. SUS apparaît pour la première fois parmi les meilleurs services publics de São Paulo. Folha de S. Paulo [Internet]. 29 avril 2021 ; Disponible en: tinyurl.com/ejhznk86
2. Martello A, Gomes PH. Guedes dit que l'État a "cassé" et qu'il sera "impossible" de répondre à la demande croissante en matière de santé. G1 Brasília [Internet]. 27 avril 2021 ; Disponible en: tinyurl.com/782f7cv7
3. Biernath A. Covid-19 : la ville brésilienne qui a vu les cas s'effondrer après un « vrai confinement ». BBC News Brésil [Internet]. 11 mars 2021 ; Disponible en: tinyurl.com/2n5bbmza
4. Narvaï PC. Terre plat épidémiologique. La Terre est ronde [Internet]. 16 mars 2020 ; Disponible en: https://dpp.cce.myftpupload.com/terraplanismo-epidemiologico/
5. Cela fonctionne FR. Chronique des quatre mille morts quotidiennes annoncées (avec une tendance à la hausse) : la contribution à cette tragédie du (dé)financement fédéral du SUS pendant une année de COVID-19. Dimanche [Internet]. 2021;(10). Disponible en: tinyurl.com/49aw69f6
6. Narvaï PC. SUS, 32 ans : ce terrain a un propriétaire. La Terre est ronde [Internet]. 2:1–8. Disponible en: https://dpp.cce.myftpupload.com/sus-32-anos-esta-terra-tem-dono/
7. Mourao AHM. Limites et responsabilités. L'État de São Paulo [Internet]. 14 mai 2020 ; Disponible en: tinyurl.com/34baunke
8. Simões E. Queiroga blâme l'échec des soins de santé pour le nombre de décès dus au covid. UOL Notícias – Agence Reuters [Internet]. 3 mai 2021 ; Disponible en: tinyurl.com/6bhunhu8
9. Kertzman R. Soit le Covid CPI se termine par une destitution, soit le Brésil est parti pour de bon. IstoÉ [Internet]. 14 avril 2021 ; Disponible en: tinyurl.com/fek8f6sz
10. CI du Brésil. Covid-19 : Rio négocie l'ouverture de 300 lits dans les hôpitaux fédéraux. Agência Brasil [Internet]. 19 mars 2021 ; Disponible en: tinyurl.com/wwpxwsm9
11. Júnia R. Rio de Janeiro propose de gérer l'hôpital fédéral de Lagoa. Agence nationale [Internet]. 24 mars 2021 ; Disponible en: tinyurl.com/ebux5kfz
12. Couto M. La valeur nette du fondateur de Rede D'Or a « augmenté » de 11 milliards de dollars américains en un an. Yahoo Finance [Internet]. 17 février 2021 ; Disponible en: tinyurl.com/43dcabry
13. Junior P. Fabio Wajngarten : « Il y avait de l'incompétence et de l'inefficacité ». Voir [Internet]. 2021 ; Disponible en: tinyurl.com/b43y6ykc