Par PAULO CAPEL NARVAI*

Le SUS n'était pas le « mortinatalité » que beaucoup prédisaient. Près de quatre décennies plus tard, le SUS est institutionnellement consolidé et a développé un processus notable de gouvernance républicaine.

Toutes les illusions, issues du mythe de la liberté du marché, selon lesquelles le segment privé de la production de soins de santé serait puissant pour assurer la santé de la population parce qu'il est censé être « plus efficace et plus moderne » que le secteur privé, s'effondrent. . publique. Ce que l’on observe, dans la période post-pandémique, c’est une augmentation effrénée des prix des produits proposés aux consommateurs qui n’en ont pas les moyens. Il s’agit de prix incontrôlés et définis, en pratique unilatéralement, par des entreprises qui, sous le contrôle de sociétés transnationales, opèrent selon une logique mercantile. Sans aucun lien avec les besoins de santé de ceux qui achètent leurs « plans », ils suivent une voie d’oligopolisation croissante.

Pire encore : avec l'exonération fiscale dans le secteur de la santé, on estime que le revenu fédéral cesse de percevoir chaque année, selon une recherche développée par l'économiste Pedro Eduardo Santana Tupinambá, de l'École de gouvernement de Fiocruz/Brasília, quelque chose comme 55 milliards de BRL, une valeur qui correspond à environ un tiers du budget du Système de Santé Unifié (SUS). Le secteur privé de la santé fonctionne donc comme un mécanisme pertinent de transfert de ressources du bas vers le haut de la pyramide socio-économique, aggravant ainsi les inégalités dans le pays.

C’est le contraire de ce que le Mouvement de Réforme de la Santé a toujours proposé, qui concevait le SUS comme une politique publique qui, liant santé et démocratie, contribuerait à réduire les inégalités et à promouvoir l’équité, refusant de transformer les soins de santé en marchandise.

"Il n'y a pas de libre marché ni de libre initiative dans le secteur privé de la santé", a déclaré Eduardo Magalhães, coordinateur du Centre de Formation Permanente du Centre d'Études en Santé Publique (CESCO) du Centre Universitaire de la Faculté de Médecine ABC (FMABC). ), dans une interview avec Inês Costal et Patrícia Conceição, pour l'Observatoire d'analyse des politiques de santé (OAPS), de l'Institut de santé publique, de l'Université fédérale de Bahia.

Reproduit par le site Internet «Autre santé», l'interview montre que les entreprises qui opèrent dans le segment privé de la santé du système de santé brésilien oligopolisent le secteur partagé par sept entreprises – que Magalhães appelle les « Sept Sœurs de la Santé (SIS) » – et font partie du groupe des 200 plus grands conglomérats d'entreprises opérant au Brésil. Ces entreprises représentent 63,5% du PIB du pays. Ceux qui opèrent dans le segment privé de la santé (qui s'apparentent plus à du nécrobusiness qu'à sanentreprise), avec les secteurs de l’électricité et de la finance, « font partie de l’élite économique qui contrôle l’économie brésilienne », explique Magalhães. Selon l'enquête menée sous la direction de Ladislau Dowbor, il existe « 6.235 7.257 entreprises et fonds liés entre eux par XNUMX XNUMX liens actionnariaux ».

Le nécrobusiness, représenté par les soins de santé privés, a hégémonisé le système de santé brésilien bien avant la création du SUS. Les recherches d'Eduardo Magalhães mettent à jour les mécanismes par lesquels cette hégémonie est effective et induit le modèle de santé prédominant au Brésil et contre lesquels lutte le SUS, comme projet politique contre-hégémonique, proposé par le Mouvement de Réforme de la Santé, depuis les luttes contre la dictature.

Mais si le métier du nécrobusiness est d’accumuler, de reproduire et de concentrer le capital, en drainant les ressources publiques via des exonérations fiscales et en renonçant aux soins de santé en excluant tout ce qu’il peut de la liste des procédures, le projet contre-hégémonique représenté par le SUS continue de rencontrer de nombreuses difficultés. difficultés à faire appliquer les idées de la réforme de la santé. Ce que nous avons aujourd'hui en tant que SUS s'est progressivement éloigné du système conçu dans les années 1980, approuvé lors de la 8e Conférence nationale sur la santé et établi par les constituants de 1988.

Pour ce projet contre-hégémonique, la santé est un droit dont l’accès doit être « universel et égal » et les actions et services doivent être garantis à tous. Mais comme la santé ne découle pas uniquement des soins de santé, le SUS, en tant que système de santé, doit garantir que l'ensemble des « politiques sociales et économiques » fonctionnent dans le but de « réduire le risque de maladie et d'autres problèmes de santé », afin d'atteindre la « promotion, protection et rétablissement » de la santé pour tous.

C’est à l’image de cette politique publique inclusive qui promeut les droits que le SUS s’est construit. Il est admis qu'il est institutionnellement consolidé en tant que système de santé de l'État et, effectivement, le système de santé unique du pays (et pas seulement un système de services de santé, qui produit des consultations, des procédures et des examens). Mais le SUS a « avancé » avec les difficultés visibles de tous, car sa consolidation au niveau institutionnel n’élimine pas les nombreuses incertitudes sur son avenir.

Il y a 36 ans, à 267e session de l'Assemblée, le 17 mai, les électeurs de 1988 ont pris la décision de créer le SUS. Un accord historique avec le « centrão », un bloc parlementaire conservateur qui a hégémonisé l'Assemblée constituante, a rendu la proposition politiquement viable et le système a été créé. Le "centrão" de l'Assemblée constituante était une sorte de grand-père, et pas beaucoup mieux, du "centrão" que nous avons aujourd'hui au Congrès national et qui, comme nous le savons, déforme la représentation parlementaire, contamine la politique de diverses manières et contribue, quotidiennement, aux revers de la démocratie brésilienne.

Mais le « grand-père », toujours effrayé par les conséquences politiques de la formidable campagne « Diretas Já ! », a accepté l’accord sur la création du SUS. Aujourd’hui, avec le « centrão-neto », ne pensez même pas à quelque chose comme ça.

En 1988, il y a eu 472 voix pour la création du SUS, 9 contre et 6 abstentions.

Malgré la force du vote qui l’a créé, le SUS a chancelé au cours de ses premières années. Une fois l'Assemblée constituante conclue en octobre 1988, deux ans plus tard seulement, en septembre 1990, il a été possible d'approuver au Congrès national le loi 8.080, qui réglementait les dispositions constitutionnelles sur le SUS. Cependant, le président de l'époque, Fernando Collor, a opposé son veto à certains articles du projet de loi qui réglementait notre système de santé universel, liés au financement, car il impliquerait le transfert de ressources de l'Union vers les municipalités et la décentralisation, ainsi que la réglementation des conseils et des conférences du système de santé. , assurant la « participation communautaire » au SUS, dans tout le pays.

Fernando Collor voulait maintenir les ressources de santé centralisées au sein du gouvernement fédéral et faire de toute possibilité de gestion participative du SUS une « lettre morte » dans la Constitution de 1988, les mouvements sociaux, les entités professionnelles de santé, les travailleurs en général et les représentants de la société organisée ayant décidé sur les politiques de santé publique dans les conseils de santé et les évalue périodiquement, par le biais de conférences sur la santé nationales, étatiques et municipales. Mais, soumis à de fortes pressions pour ne pas violer la Constitution, Collor fut vaincu politiquement et en décembre 1990, le loi 8.142 réglementer ce qui avait fait l'objet d'un veto.

Au cours de cette période de deux ans, entre 1988 et 1990, le mouvement « La municipalisation est la voie » s'est développé et renforcé, toujours sous le gouvernement de José Sarney (1985-90), dirigé par le Conseil qui rassemble les leaders municipaux de la santé, le CONASÈMES. Sous la direction du regretté natif de Pernambuco Paulo Dantas, l'un des fondateurs et son premier président, le CONASEMS a résisté aux tentatives de limiter la décentralisation au niveau de l'État et a défendu énergiquement, contrairement aux souhaits de certains gouverneurs et secrétaires d'État à la santé, la nécessité d'une décentralisation jusqu'aux municipalités.

La stratégie SUDS, rendu officiel en 1987, a été considéré par certains dirigeants de la réforme de la santé comme une étape importante pour que le SUS commence à prendre effet. Mais d’autres ont considéré qu’il s’agissait simplement d’une réaction à la mise en œuvre immédiate du SUS sur une base municipale, en essayant de maintenir l’INAMPS comme institution stratégique pour le fonctionnement du système. Il n’existe pas de consensus au sein du mouvement de réforme de la santé sur rôle du SUDS dans le processus politique d’institutionnalisation du SUS.

Le gouvernement Collor (1990-92) a tenté de profiter des incertitudes de l'époque pour maintenir les décisions sur la gestion des programmes et des actions de santé centralisées au sein du gouvernement fédéral et transformer les municipalités en de simples prestataires de services du SUS, un aspect décisif pour le Il est temps de mettre en œuvre le SUS au niveau municipal. A été vaincu.

Le SUS n’était donc pas le « mort-né » que beaucoup attendaient. Près de quatre décennies plus tard, le SUS est institutionnellement consolidé et a développé un processus notable de gouvernance républicaine, avec la participation d'entités fédératives dans toutes les sphères de gouvernement, dans tout le pays, qui sert aujourd'hui de modèle de gestion publique dans l'État démocratique de Droite. La gouvernance du SUS a été un modèle pour d'autres systèmes publics, comme dans les domaines de l'assistance sociale (TON) et la sécurité publique (SUSP).

L’épreuve de résistance la plus cinglante à laquelle le SUS a été confronté a eu lieu pendant la pandémie de Covid-19, lorsque notre système de santé universel a fait preuve d’une grande résilience. Attaqué brutalement et systématiquement depuis son commandement au sein du gouvernement fédéral, il a rapidement trouvé les moyens de se réorganiser sur sa base municipale, pour faire face dans chaque localité à l'urgence sanitaire internationale, qui a tué des milliers de personnes quotidiennement dans tout le Brésil, en développant des processus de gestion régionale et étatique décisifs. pour faire face à la pandémie, en atténuant ses effets dramatiques dans le pays. Aujourd'hui, comme je l'ai écrit avec des collègues de l'USP, le SUS est plus nécessaire que jamais.

Mais à quoi ressemblera le SUS dans 36 ans ? Notre système universel survivra-t-il au sous-financement chronique qui le caractérise depuis sa naissance ? Et, aussi important que de disposer de plus de ressources, elle sera en mesure d'améliorer ses processus de contrôle sur la destination des ressources publiques, dont les échecs ont permis aux criminels et aux corrompus, par le biais d'organisations criminelles se faisant passer pour des entités philanthropiques et à but non lucratif, de cibler votre main dans l’argent de la santé publique ? Il convient de rappeler que parmi les 15 électeurs qui n'étaient pas d'accord avec la création du SUS lors de la 267ème session de l'Assemblée, ils étaient des membres du PCdoB qui ont expliqué que leur vote était contraire, car le volume et la source des ressources budgétaires étaient pas expliqué dans la proposition en cours de vote qui devrait financer le SUS.

Près de quatre décennies plus tard, le problème des sources de financement a été surmonté, au niveau juridique. Actuellement, il existe une définition (loi 141/2012) des pourcentages de leurs budgets respectifs que les entités fédérées sont tenues d'investir dans le SUS. Mais une « épée de Damoclès », représentée par la politique économique qui cherche à dissocier les sources budgétaires du SUS et ses ressources financières, continue de planer de manière alarmante sur le système.

Concernant l’avenir du SUS, j’ai entendu deux dirigeants qui ont été à la tête du Conseil National de la Santé (CNS) au cours des dernières décennies. Le CNS est composé de 144 membres, dont 48 conseillers titulaires, chacun avec deux suppléants. La moitié du conseil d'administration est composée de conseillers qui représentent les utilisateurs du SUS, à travers des entités et des mouvements sociaux. L'autre moitié comprend des représentants des travailleurs et de la communauté scientifique (25% du total) et des gestionnaires des secteurs publics et privés de la santé, dont le gouvernement fédéral, le Conseil national des secrétaires à la santé (CONASS), le Conseil national des services municipaux de santé ( CONASEMS), complémentaires santé et entreprises (25% du total).

J'ai parlé avec Eliane Cruz, qui a été secrétaire exécutive du CNS de 2003 à 2008, et avec Francisco Batista Júnior, qui a présidé l'organisme entre 2006 et 2011. La conversation aurait dû inclure l'actuel président du CNS, Fernando Pigatto, résident du Rio Grande do Sul, à Rosário do Sul, situé sur les rives de la rivière Santa Maria au sud-ouest du Rio Grande do Sul, et qui est à la tête du CNS depuis 2018. Mais, en raison des inondations qui y ont eu lieu. Il est évident que sa participation a dû être interrompue, car Pigatto est impliqué dans un travail extrêmement important d'aide aux victimes.

J'ai demandé à chacun d'identifier trois réalisations du SUS depuis sa création, trois aspects dans lesquels notre système de santé universel a du mal à avancer dans l'accomplissement de la mission qui lui est assignée par la Constitution de 1988, et ce qu'ils considèrent comme le principal courant défi et des années à venir.

L'institution du SUS, en tant qu'élément stratégique du système de sécurité et de protection sociale au Brésil, a été désignée comme l'une des trois réalisations d'importance transcendantale de cette période historique, en garantissant le droit de chacun à la santé et en attribuant à l'État le soin de garantir son exercer et consolider les principes de l’accès universel et des soins de santé complets.

Pour Batista Júnior, la création du SUS « a marqué une étape importante dans l’exercice de la citoyenneté, dans un pays où l’exclusion sociale a toujours été la règle », même si ces principes ne sont pas, encore aujourd’hui, « garantis dans leur intégralité ». Eliane Cruz a souligné « l'expansion notable du réseau de services publics et la consolidation des espaces de participation sociale dans les processus de gestion du SUS, inscrites dans les lois 8.142/90 et 141/2012 ».

L'importance de la participation sociale au SUS à travers les différents espaces constitués, les conseils, les plénières et les conférences de santé, a également été soulignée par Batista Júnior qui a toutefois averti que « cette possibilité est un processus en construction, dans une lutte acharnée contre l'autoritarisme et centralisation qui guide les relations de pouvoir dans le pays ». Pour l'ancien président du CNS, au cours de ces presque quatre décennies, le SUS a contribué de manière significative à « transformer et améliorer les conditions de vie et le profil socio-épidémiologique des Brésiliens ». Ce fait, dit-il, est mis en évidence « dans toutes les études sur les actions et les services développés par le SUS dans toutes les régions du pays ».

Parmi les difficultés qui persistent face au SUS figurent, pour Eliane Cruz, « l’amélioration des soins de complexité moyenne, l’organisation du système de formation professionnelle basé sur le SUS et l’augmentation des ressources financières allouées aux actions et services de santé ». Batista Júnior identifie la continuité des problèmes pour la « structuration complète des soins de base comme passerelle et solution », notant que la résolution inadéquate de cette difficulté jusqu'à présent a « des implications directes pour l'augmentation permanente de la demande de procédures spécialisées et coûteuses ». , ce qui pourrait conduire à la « non-durabilité économique et politique » du SUS, si nous ne parvenons pas à avancer pour surmonter ce scénario.

Il considère également que le SUS « doit au pays et à la population d’élargir son propre réseau de services de soins secondaires et tertiaires, afin de permettre de répondre à toute la demande refoulée, otage des services privés sous contrat et sous contrat ». . Elle attire également l'attention sur « une gamme importante de demandes liées notamment aux maladies dégénératives chroniques, dont la prise en charge adéquate nécessite la participation de professionnels qui, malheureusement, ne sont pas mis à disposition par le SUS, dans son propre réseau ».

Tous deux reconnaissent que le SUS doit surmonter les relations de travail précaires et professionnaliser le personnel de santé. Batista Júnior défend pour l'ensemble du personnel qui gère le SUS, « une carrière unique et interfédérative pour tous les travailleurs de tout le pays » couvrant « l'ensemble de l'équipe multidisciplinaire, valorisée, stable et structurée ». Pour Eliane Cruz, il faut « rendre les relations de travail moins précaires », car à cet égard « il y a beaucoup d'incohérences dans les formulations et peu d'initiatives ».

Parmi les défis des années à venir, « atteindre 6% du PIB pour la santé publique et amener le SUS aux processus de formation (y compris le contrôle social), depuis l'enseignement technique jusqu'aux études postuniversitaires » a été souligné par Eliane Cruz. Batista Júnior a réitéré l'importance stratégique de faire face aux graves difficultés de gestion et de sous-financement, mais a signalé comme « le problème le plus grand et le plus grave du SUS, le modèle élitiste, spécialisé, privatiste et centré sur les médecins qui lui a été imposé » et continue d'être reproduite.

Pour surmonter ces obstacles, Júnior recommande « d'investir massivement dans des actions de prévention des maladies et de promotion de la santé, y compris un processus permanent d'actions intersectorielles, l'expansion de notre propre réseau de services, afin de remplacer progressivement le réseau privé sous contrat et de remplacer toutes les formes de privatisation. actuellement en cours, instaurant une contractualisation directe entre les services et leurs niveaux de gestion respectifs et professionnalisant la gestion des services et la gestion des systèmes, en règle générale, à laquelle doivent obéir toutes les entités fédératives, à tous les niveaux de gestion du SUS.

Pour l'ancien président du Conseil national de la santé, la création et le développement, en l'améliorant en permanence, d'« un système de carrière d'État pour les travailleurs du SUS, unique, multiprofessionnel et interfédéral, financé par les ressources budgétaires du SUS au niveau fédéral ». , est décisif, étatique et municipal, avec un concours public comme forme d'entrée, une stabilité de l'emploi et des règles de rémunération uniques couvrant tous les travailleurs du SUS, dans tout le pays », soulignant que pour cela il est nécessaire de « reconnaître, valoriser, soutenir ». , renforcer et fournir les conditions nécessaires à l’exercice démocratique de la participation sociale en matière de santé, à travers ce que l’on appelle le contrôle social, comme ressort principal pour faire face aux défis et pour définir et évaluer les politiques ».

Cela pourrait être beaucoup. « Un rêve », diront ceux qui n’ont les yeux rivés que sur l’horizon actuel. Mais ce n'était pas un rêve que souhaitaient les dirigeants de la réforme de la santé comme David Capistrano Filho lorsqu'il a déclaré qu'avec la création du SUS, il fallait « éviter la naissance d'un monstre bureaucratique, de caractère national, imperméable à la participation réelle ». des citoyens et de la communauté organisée » ? Capistrano a souhaité « que l'Union et les États [disposent] de plans de santé pluriannuels, élaborés par des instances collégiales et démocratiques et approuvés par le pouvoir législatif », comprenant que « seule la conquête des cœurs et des esprits garantira la continuité de ce qui est positif et positif ». éviter les revers. Santé et démocratie. La démocratie, c'est la santé.

Pourquoi aujourd’hui, 36 ans plus tard, nos rêves devraient-ils être plus petits ?

*Paulo Capel Narvai est professeur principal de santé publique à l'USP. Auteur, entre autres livres, de SUS : une réforme révolutionnaire (authentique) [https://amzn.to/46jNCjR]

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