Par JOYCE SOUZA & FABIO DE OLIVEIRA MALDONADO

La construction de la santé numérique brésilienne et l’approfondissement de la dépendance technologique

L’époque contemporaine est notamment caractérisée par la diffusion omniprésente des technologies de datafication, c’est-à-dire des technologies axées sur les méthodologies, principes et techniques inhérents à la collecte, au stockage, au traitement et à la catégorisation des données.

Ce phénomène a eu un impact considérable et étendu sur les sphères sociales les plus diverses du XXIe siècle. Parmi ces domaines, le secteur de la santé est l’un des plus touchés, suscitant l’appréhension des chercheurs, des universitaires et des militants, en raison de ses impacts directs sur la vie humaine.

Le terme « santé numérique » ou santé numérique Il a pris de l’ampleur au cours des dernières décennies et a systématiquement rédigé des documents officiels émanant d’organisations et d’institutions mondiales de santé. Certaines des sources les plus représentatives dans ce domaine sont certainement les publications de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) qui, depuis 2005, à travers des résolutions présentées aux Assemblées mondiales de la santé et aux Assemblées générales des Nations Unies (ONU), affirme que l'utilisation de l'information et les technologies de la communication (TIC) dans le domaine de la santé sont devenues un élément stratégique et fondamental pour promouvoir un accès équitable et universel à la santé.

À ce jour, l'OMS a publié trois résolutions sur le sujet. Le premier, intitulé WHA58.28, a eu lieu en mai 2005 et a recommandé que les pays créent des stratégies à long terme pour le développement et la mise en œuvre de programmes et de services nationaux de cybersanté (le premier terme inventé pour décrire la santé imprégnée par les technologies numériques ; un terme qui, plus tard, à la mi- 2018, il serait remplacé par santé numérique).

La deuxième, WHA66.24, daté de mai 2013, a guidé les pays en matière de normalisation et d'interopérabilité en matière de cybersanté, les exhortant à envisager d'élaborer des politiques publiques et des mécanismes législatifs liés à une stratégie nationale globale de cybersanté. Le troisième, WHA71.7, dès mai 2018, a présenté la nécessité de développer une stratégie mondiale sur la santé numérique (santé numérique), identifiant les domaines prioritaires sur lesquels l'OMS elle-même devrait concentrer ses efforts et ses actions.

Suite à cette résolution, en mars 2019, l'OMS a commencé à organiser plusieurs forums publics en ligne, consultations techniques et réunions au sein de ses comités régionaux pour consolider les lignes directrices et les actions visant à mettre en œuvre les propositions présentes dans la troisième résolution, c'est-à-dire dans la réalisation de la santé numérique mondiale. . Ces initiatives ont abouti à l’élaboration et à la publication du document officiel intitulé « Stratégie mondiale de santé numérique 2020-2025 »..[I]

Ce document de l'OMS présente un lien entre des lignes directrices déjà présentées à d'autres moments, intègre de nouvelles études qui s'appuient également sur des perspectives mondiales, en plus d'un plan d'action concret divisé en trois étapes : court terme (1-2 ans) moyen terme (2-4 ans) à long terme (4 à 6 ans), que les pays devraient entreprendre pour mettre en œuvre la santé numérique sur leurs territoires.

À cette fin, l'OMS souligne l'importance d'avoir une collaboration étroite entre les acteurs qu'elle appelle intéressés par la mise en œuvre de la stratégie mondiale de santé numérique aux niveaux international, régional et mondial, qui seraient des agents étatiques et des agents non étatiques, en envisageant depuis le la finance de marché, les groupes d'assurance maladie et d'autres bailleurs de fonds des soins de santé aux développeurs de technologies.

En mentionnant que l'État et les secteurs privés doivent travailler ensemble pour mettre en œuvre une santé numérique mondialisée, l'OMS ne fait que renforcer les préceptes néolibéraux de privatisation des services publics et de l'État comme agent promouvant les intérêts du capital, tandis que, dans le cas des secteurs périphériques pays, signifie également une dépendance accrue, puisque la mise en œuvre de « partenariats » dans ce contexte signifie que l’État sous-traite des services, des solutions et des technologies à des sociétés multinationales privées, dont le siège est dans les pays impérialistes.

L'OMS et la numérisation du système de santé unifié (SUS)

Le Brésil, l'un des membres fondateurs de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et avec une histoire remarquable, dont deux décennies à la Direction générale de l'organisation (1953-1973), a une longue histoire d'absorption des lignes directrices de l'OMS pour le développement et l'amélioration des politiques publiques. du Ministère de la Santé (MS).

Dans le contexte de la santé numérique, cet engagement se manifeste de manière cohérente. Depuis 2005, inspiré par les publications de l'OMS, le pays élabore et met en œuvre des politiques et une législation visant l'utilisation et la diffusion des technologies de l'information et de la communication (TIC) dans le secteur de la santé. Cependant, c’est à partir de 2019 que les lignes directrices de l’OMS, notamment celles visant à établir une santé numérique mondiale avec une solide intégration entre les secteurs public et privé, ont pris de l’ampleur au Brésil. C’est dans ce contexte que le Ministère de la Santé a lancé la « Stratégie Numérique de Santé 2020-2028 », une initiative globale qui non seulement actualise les actions antérieures, comme la révision de la Politique Nationale d’Information et d’Informatique de Santé (PNIIS), mais introduit également de nouvelles mesures, illustrées par le programme Conecte SUS et le National Health Data Network (RNDS).

L'ancienne Conecte SUS, rebaptisée en janvier 2024 Meu SUS Digital, une application officielle développée par le MS, joue un rôle crucial dans la fourniture d'un accès numérique et intégré aux services SUS pour les citoyens, les professionnels de la santé et les gestionnaires.[Ii] Chaque profil possède des fonctionnalités spécifiques et des autorisations d’accès à différentes informations.

Par exemple, les professionnels de santé alimentent et exploitent les données cliniques des patients, notamment les informations sur les vaccinations, les allergies, les prescriptions, les médicaments administrés, les examens, les soins et les hospitalisations. D'autre part, les gestionnaires ont accès à des informations générales sur les soins dans les unités de santé de base, tandis que les citoyens peuvent informer et consulter leurs antécédents cliniques personnalisés, en plus de rechercher des emplacements et des horaires de service en fonction de leurs besoins.

Meu SUS Digital est considérée par les États membres comme une étape significative et essentielle vers la consolidation de la santé numérique au Brésil, compte tenu de la fluidité des informations qui y transitent. Pour assurer un trafic efficace de ces données, l’application s’appuie sur l’infrastructure RNDS, plateforme nationale d’intégration de données du secteur de la santé. En termes simples, RNDS est une plateforme qui unifie la collecte, le stockage et le traitement des données de diverses activités dans le domaine de la santé brésilienne.

RNDS : infrastructure fondamentale pour l’opérationnalisation de Conecte SUS (My SUS Digital) :

Selon une présentation faite par l'équipe du Secrétariat à l'Information et à la Santé Numérique (SEIDIGI) pour les auteurs de cette étude, en décembre 2023, le RNDS couvre déjà 72 millions de dossiers d'analyses de laboratoire, 1 milliard de dossiers immunologiques, 15 millions d'autorisations d'hospitalisation. admissions (AIH), 20 millions d'autorisations d'interventions ambulatoires (APAC), 582 10 dossiers de soins cliniques et XNUMX millions de règlements de soins (SISREG). Cependant, ces chiffres, encore substantiels, sont considérés comme modestes compte tenu du potentiel important que le RNDS peut avoir pour la santé brésilienne.

Comme l'a souligné l'équipe, conformément aux lignes directrices de la stratégie de santé numérique 2020-2028, on s'attend à ce que d'ici 2028, le RNDS se consolide en tant que principale plateforme nationale d'innovation, d'information et de services de santé numérique. Si cette projection se réalise, le RNDS deviendra le point central où doivent se connecter tous les systèmes d’information du secteur, favorisant une intégration globale de la santé brésilienne. Cette intégration englobera à la fois les secteurs public et privé, aboutissant à la consolidation d'un écosystème complet de datafication de la santé au Brésil.

RNDS et la consolidation de la datafication dans le secteur de la santé

La complexité de ce scénario réside fondamentalement, mais non exclusivement, dans la consolidation du RNDS lui-même, qui, depuis sa création, s'est installé dans les infrastructures du Amazon Web Services (AWS), plateforme de services de cloud computing d'Amazon, une société multinationale américaine de technologie dont le siège est à Seattle, Washington. Avec un contrat en vigueur de début 2020 jusqu'en décembre 2024, la Big Tech des États-Unis a été choisie par le ministère de la Santé pour s'occuper du stockage et de la sécurité des données de santé de tous les citoyens brésiliens. En effet, suivant la ligne directrice de l'OMS visant à unifier les « efforts » publics et privés pour faire progresser la santé numérique, l'État brésilien a opté pour le désinvestissement des infrastructures technologiques nationales, ouvrant la voie à l'entrée de capitaux internationaux, à travers l'embauche de AWS.

Ilara Hämmerli, professeur et chercheuse à la Fiocruz, a été catégorique dans une interview sur les risques que présente ce scénario. Selon Hammerli, « en hébergeant le RNDS dans des infrastructures privées et transnationales, nous transmettons à la capitale toutes les données de santé de nos citoyens et professionnels, ainsi que des informations stratégiques destinées au développement et à l'avancement de la science de la santé brésilienne. Nous savons que les pays centraux, où sont concentrées ces entreprises, ont commencé à agir fortement au XXIe siècle en matière de développement technologique et de dépôt de brevets, de sorte que plus ils obtiendront de données, plus ils auront d'avantages économiques et politiques sur d'autres pays, comme Brésil".

En décembre 2022, SUS a signé un contrat avec le Service fédéral informatique (Serpro) pour gérer ses systèmes et infrastructures de stockage de données. Le contrat, valable 36 mois, visait à migrer RNDS vers la plateforme Serpro MultiCloud.[Iii]

La nouvelle a fait naître des attentes quant à un éventuel changement dans la trajectoire de la santé numérique. À première vue, cela pourrait signifier un tournant stratégique vers le développement des technologies numériques publiques nationales au lieu d’une privatisation du secteur, dont les effets consisteraient à faire progresser la souveraineté du numérique.

Cependant, malgré l’enthousiasme initial, le scénario réel va exactement dans la direction opposée. Actuellement, le service Serpro MultiCloud consiste en un partenariat entre la propre infrastructure de Serpro et les services des géants multinationaux de la technologie, à savoir, Service Web Amazon (AWS), Pile Azure (Microsoft), Google Cloud, Huawei Cloud, IBM Cloud e Oracle. En pratique, cela signifie que le stockage des données RNDS se poursuit dans l'infrastructure RNDS. AWS, et peut également être attribué à d'autres sociétés internationales sous la direction de Serpro.

Cette situation est très critique, étant donné que les géants de la technologie opèrent de manière dispersée, avec des centres de données situés dans différentes parties du monde, ce qui suggère que les données et informations provenant de la santé brésilienne pourraient être réparties en dehors du territoire national. AWS, par exemple, possède plus de 100 centres de données dans le monde, couvrant 36 régions et est présent dans 245 pays et territoires.[Iv]. Un exemple de ce scénario serait les enregistrements provenant de l’accès au domaine numérique Meu SUS. Lors d'une brève consultation réalisée le 11 janvier 2024, alors que l'application s'appelait encore Conecte SUS, il a été constaté que l'accès au domaine était établi dans l'une des régions AWS aux États-Unis. Cela suggère que ces données peuvent être présentes dans d’autres pays.

Mon domaine Digital SUS (Conecte SUS) est hébergé sur un serveur aux États-Unis :

Il existe également d’autres implications qui approfondissent le néolibéralisme, à travers la privatisation, et la dépendance de la santé numérique brésilienne à l’égard de la relation entre Meu SUS Digital et Serpro. En ce sens, pour accéder à l'application Meu SUS Digital, chaque citoyen doit disposer d'un compte sur Gov.br.[V] Bien que les données de profil et de connexion se trouvent dans les infrastructures cloud gouvernementales, d'autres applications Gov.br, telles que le chat, se trouvent dans des infrastructures multinationales, telles que IBM Cloud (IBM), une multinationale technologique américaine.

Dans un scénario dans lequel les données ont acquis une condition d'entrée fondamentale pour que le capitalisme, dans sa phase néolibérale, avance au XXIe siècle, à travers la création de services, de produits et de technologies basés sur les données, comme l'intelligence artificielle, avec un financier d'État de Le capital international et l’absence du point de vue de la souveraineté numérique et de la souveraineté des données signifient un approfondissement de la dépendance et de la subordination technologique.

La santé numérique néolibérale : une dépendance croissante au capitalisme brésilien

L’introduction de nouvelles technologies dans des pays dépendants comme le Brésil n’est pas quelque chose de nouveau. Pourtant, chaque nouveau cycle de diffusion d’un ensemble d’innovations technologiques, absorbées à la périphérie du système mondial, s’accompagne d’un optimisme quant à la période qui s’ouvre. En réalité, ce phénomène obéit aux lois mêmes du mouvement capitaliste mondial, fondées sur les besoins et les contradictions du développement du capitalisme impérialiste, avec ses grands monopoles multinationaux. Ainsi, l’exportation de machines, d’équipements et de capitaux est une caractéristique de l’impérialisme lui-même – tout comme la tendance à monopoliser différents secteurs économiques.

Cela dit, il faut souligner que la dépendance est loin d’être un phénomène simplement externe ou exclusivement interne. Il y a là une « dialectique de la dépendance ». Comme le note Ruy Mauro Marini (1973), le capitalisme dépendant se reproduit en fonction des besoins des pays impérialistes. En ce sens, la relation entre l'impérialisme et la dépendance, en tant que pôles opposés et contemporains de l'économie mondiale, implique une division internationale du travail dont les effets dans les pays qui font l'objet de l'expansion impérialiste conditionnent un capitalisme avec ses caractéristiques propres et différentes de celles de l'impérialisme. Le capitalisme « classique »

Parmi les phénomènes caractéristiques des pays à capitalisme dépendant, il convient de souligner le transfert de valeur. En entrant en relations économiques avec les économies impérialistes, les pays dépendants transfèrent une partie de la plus-value produite intérieurement aux pays impérialistes. Ce transfert peut s'effectuer à travers de nombreux mécanismes : via le paiement de prêts, de redevances, de brevets ; à travers les échanges inégaux qui se produisent en raison de la supériorité technologique et qui génèrent une plus-value extraordinaire (et donc un profit extraordinaire) pour les grandes entreprises des pays impérialistes ou qui se produisent à travers des prix de monopole ; entre les autres. Il existe en effet une relation d’expropriation de la plus-value générée dans les économies dépendantes et appropriée par les pays impérialistes.

C’est en ce sens qu’il est important d’ouvrir ici un débat sur l’expansion des Big Tech à des secteurs sensibles de l’économie et de la société brésilienne, notamment dans le secteur de la santé numérique. Comme vu précédemment, deux aspects semblent centraux : (i) d’une part, le sous-investissement ou le désinvestissement dans leurs propres infrastructures numériques nationales implique l’embauche de Big Tech par le gouvernement brésilien, puisque seules ces grandes entreprises monopolistiques seraient dans une situation de crise. position pour offrir les services requis. De cette manière, une partie de la valeur générée dans le pays est utilisée pour rémunérer ces entreprises. Le cas brésilien est encore plus remarquable si l’on tient compte du fait qu’il existe déjà une infrastructure numérique nationale capable de fournir le service. Mais les solutions nationales ont été successivement laissées au second plan par une politique de privatisation qui les a remplacées par des services et des produits vendus par le capital international.

(ii) À leur tour, les données stockées dans les nuages ​​​​des Big Tech (et qui, dans certains cas, comme vu ci-dessus, sont hébergées dans des pays impérialistes) sont utilisées pour le développement et l'amélioration technologique des services et produits de ces sociétés. eux-mêmes, pour des formations en intelligence artificielle (IA) par exemple, qui seront ensuite vendues au pays où les données sont collectées.

Dans le cas présenté ici, ce scénario semble d'autant plus pernicieux que la collecte massive de données auprès des citoyens et des professionnels de santé est réalisée par le gouvernement lui-même, qui, à son tour, investit l'argent public dans le développement d'applications et de systèmes responsables. pour cette collection, comme c'est le cas de Meu SUS Digital et Gov.br. En ce sens, le gouvernement investit de l'argent public pour développer des applications qui collectent des données auprès des citoyens et des professionnels brésiliens qui, à leur tour, doivent accéder à ces applications pour pouvoir utiliser les services gouvernementaux.

Enfin, les données de ces citoyens sont stockées dans les services cloud des grandes entreprises technologiques. Les Big Tech, à leur tour, utilisent les données massives stockées dans leurs infrastructures pour améliorer leurs technologies, former leur intelligence artificielle et développer de nouveaux produits et services qui seront ensuite vendus au Brésil. Ce rapport de dépendance et de subordination est porté à son paroxysme dans la mesure où ces multinationales non seulement n'ont même pas le travail et les coûts de collecte des données, fonction exercée par l'État brésilien, mais sont rémunérées par l'État brésilien pour recevoir ces données pendant gratuitement et stockez-les dans vos services de cloud computing – y compris en dehors du territoire national.

D’un autre côté, le cas brésilien attire encore plus l’attention du fait que le pays dispose déjà de sa propre infrastructure numérique, comme l’infrastructure Serpro. En outre, le Brésil compte d'excellents chercheurs, chercheurs et spécialistes, avec des centres de recherche dans d'excellentes universités fédérales et d'État, ainsi que des fondations publiques, comme la Fondation Osvaldo Cruz (Fiocruz), qui, sous la direction et avec l'encouragement et l'investissement public et étatique. , pourrait développer et améliorer les infrastructures nationales, utilisant des technologies libres et ouvertes, qui seraient responsables à la fois du stockage et de la sécurité des données de santé, ainsi que de la gestion et de l'opérationnalisation de l'ensemble de l'écosystème numérique de santé.

Cette politique économique révèle la négligence et le renoncement de l'État brésilien au développement et à l'avancement de ses propres technologies numériques et de la science de la santé brésilienne, comme le souligne la chercheuse Ilara Hammerli.

Comme l’observait Theotonio dos Santos dans Révolution scientifique et technique et accumulation de capital (1987), la concentration des investissements dans la recherche et le développement (R&D) est devenue l’une des caractéristiques centrales des pays impérialistes, ayant joué un rôle fondamental dans la révolution scientifique et technique qui s’est produite. Les pays dépendants, comme l’implique la relation impérialisme-dépendance elle-même, devraient à nouveau acquérir des technologies finies. En effet, l’abandon des capacités scientifiques et technologiques existantes et potentielles est une caractéristique du capitalisme dépendant.

C’est l’un des aspects de l’histoire de la dépendance du Brésil, qui connaît peu d’exceptions. L’une d’elles est la campagne « Le pétrole est à nous », responsable de la création de Petrobrás et de la défaite des intérêts de la bourgeoisie dépendante et subordonnée du capital international, qui affirmait que, sans former de partenariats avec des multinationales pétrolières étrangères, le pays ne pas être en mesure d'explorer adéquatement le pétrole. Une autre exception est la création du système de santé unifié brésilien, avec la Constitution de 1988. Contre les intérêts privés nationaux et internationaux, qui se sont développés pendant la dictature militaire, la campagne pour une santé publique gratuite et universelle s'est cristallisée dans le SUS.

Cette association suggestive entre la campagne pour la nationalisation de l’exploration pétrolière et la création du SUS – puisque les données sont considérées par certaines approches privatistes et néolibérales comme le nouveau pétrole – peut donner le ton qu’il existe une alternative au-delà de la santé numérique néolibérale. C'est pourquoi, dans la troisième décennie du XXIe siècle, il est essentiel que la société brésilienne acquière une conscience critique de cette tendance qui semble s'imposer. Le couple « données et santé » peut et doit façonner une santé numérique publique, nationale, sûre, gratuite et universelle.[Vi]

Joyce Souza est cspécialiste des sciences sociales et journaliste. Docteur en Sciences Humaines et Sociales de l'Université Fédérale ABC.

Fabio de Oliveira Maldonado est titulaire d'une maîtrise du Programme d'intégration latino-américaine de l'Université de São Paulo (PROLAM-USP).

notes

[I] Organisation mondiale de la santé (OMS). Stratégie mondiale sur la santé numérique 2020-2025. Genève : OMS ; 2021. Disponible sur : https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/344249/9789240020924-eng.pdf.

[Ii] À la mi-janvier 2024, Conecte SUS Cidadão, Gestor e Profissional a été renommé et ses terminologies ont changé respectivement pour : Meu SUS Digital, Saúde Digital Gestor et Saúde Digital Profissional.

[Iii] SERPRO. SUS bénéficie de la sécurité et de la disponibilité des services professionnels Serpro MultiCloud.

Disponible en: https://www.serpro.gov.br/menu/noticias/noticias-2022/sus-contrata-serpro-multicloud

[Iv] AWS. Infrastructure mondiale AWS. Disponible en: https://aws.amazon.com/pt/about-aws/global-infrastructure/

[V] La Plateforme Gov.br a été créée par le Ministère de la Gestion et de l'Innovation des Services Publics en partenariat avec le Service Fédéral Informatique (Serpro), et a été instituée par le décret n° 8.936 19 du 2016 décembre XNUMX.

Cette plateforme couvre plusieurs lignes directrices sur la fourniture de services publics numériques, notamment la convergence faisant autorité et la fédération des processus d'authentification des services numériques. Voir plus: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2015-2018/2016/Decreto/D8936.htm.

[Vi] Cette étude a été réalisée avec le soutien de la Fondation Heinrich Böll Brasil.

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