Par PAULO CAPEL NARVAI*
Les Organisations Sociales de Santé représentent une lourdeur administrative, une « traction » bornée qui ne peut pas être un modèle de gestion
« La santé n'est pas une marchandise », « Non aux organisations sociales de santé », « Non à la privatisation du SUS », « Shoo [nom de l'organisation sociale de santé] ! Sortez de ce SUS qui ne vous appartient pas ». Parmi tant d'autres, certains assez agressifs, ces slogans expriment les positions des syndicats et des mouvements populaires de santé, sur ce qu'ils considèrent comme la « privatisation du SUS ».
Dans un article précédent (État SUS - qu'est-ce que cela signifie?) J'ai mentionné que, créé en tant qu'établissement public dans le cadre de l'État brésilien, à l'administration duquel toutes les entités fédératives (Union, DF, États et municipalités) doivent participer directement, le SUS est propriété de l'État, condition qui découle de sa condition d'être propriété de l'Etat. J'ai également souligné que, bien que la Constitution de 1988, qui a créé le SUS, détermine qu'au niveau municipal le système doit être administré directement par les mairies, chargées de "commander" le SUS au niveau local, beaucoup ne l'ont pas fait donc, préférant transférer la gestion du SUS à des entreprises privées.
Ce ne sont pas seulement les municipalités de petite taille démographique ou économique qui le font. De grandes métropoles telles que São Paulo et Rio de Janeiro figurent également sur la liste des villes qui ont renoncé à cette attribution constitutionnelle et à cette compétence juridique. Ces municipalités ne renoncent cependant pas aux ressources financières qui, par détermination légale, leur sont transférées. En enfreignant la loi et même la Constitution de la République, ils violent le caractère étatique du SUS, en transférant à des particuliers non seulement l'administration de certains services de santé, mais la gestion du SUS lui-même.
De nombreux maires et secrétaires à la santé justifient cette option en arguant que la loi de responsabilité fiscale (LRF), loi complémentaire n° 101, du 4/5/2000, fixe un plafond budgétaire de 54% pour les dépenses de personnel. Comme les dépenses de santé résultent essentiellement du paiement des salaires des professionnels (environ 3 reais sur 4 sont utilisés à cet effet), les maires affirment qu'ils cherchent à "dribbler" cette restriction, qui ne s'appliquerait pas au régime dit social de santé. Organisations (OSS).
Selon le contrôleur général de la municipalité de Rio de Janeiro, les dépenses totales de personnel de la ville correspondaient en 2019 à 51,97 % des revenus nets courants perçus au cours de la période - en dessous du plafond de 54 %, fixé par la LRF. Mais, en ajoutant aux 51,97% les dépenses faites par les OSS qui travaillent dans la ville, ce pourcentage monte à 62%. Cette caractéristique est répandue dans le pays, et ne se limite pas à la capitale Rio de Janeiro. Pour lutter contre la fraude, une ordonnance du Trésor national a établi qu'à partir de 2021, les dépenses de personnel effectuées par l'OSS doivent être calculées pour évaluer le respect de la LRF. Mais ce n'est qu'une ordonnance.
Outre la tentation de contourner la LRF, de nombreuses communes sont attirées par la « solution » consistant à confier la gestion du SUS à un ou plusieurs OSS, la moitié au moins n'ayant pas la capacité, en administration communale directe, de prendre en charge sur le commandement d'état du SUS. Abandonnées par les gouvernements des Länder, et surtout par le gouvernement fédéral, dans leur rôle administratif direct sur le SUS, ces municipalités tombent facilement dans les griffes de ceux qui veulent « les aider dans les difficultés de gestion du SUS ». L'idéologie néolibérale est chargée de « boucler les bouts » de cette stratégie, car elle pèse aussi dans cette option d'externalisation du SUS à sa base communale, la conviction que « les fonctionnaires ne travaillent pas » et qu'il faut « apporter à l'administration publique l'efficacité du secteur privé ». En résumé, l'idéologie selon laquelle tout ce qui appartient à l'État est mauvais et ne fonctionne pas et que tout ce qui est « privé » (en fait, propriété privée) est plus efficace et de meilleure qualité joue un rôle décisif dans la privatisation du SUS.
Les OSS, tels que nous les connaissons aujourd'hui, ont commencé à émerger dans les dernières décennies du XXe siècle, sous l'inspiration d'homologues communautaires de longue tradition, liés aux communautés portugaise, arabe, italienne, israélienne, entre autres. Ces organisations sont un type d'entité juridique régie par le droit privé, détenue par des particuliers, formellement à but non lucratif. Le fait de pouvoir embaucher du personnel de santé conformément à la Consolidation des lois du travail (CLT) et de pouvoir acheter sans appel d'offres public, conformément à l'entente consolidée de la Cour fédérale des comptes (TCU) a exercé – et continue d'exercer – un grand pouvoir de persuasion sur les pouvoirs publics et les faiseurs d'opinion. A partir de 1990, stimulé par la création de la Programme national de privatisation, l'OSS a commencé à assumer, à un rythme croissant, la gestion des services de santé de l'État, nouveaux et anciens, dans certains territoires, à travers des contrats de prestation globale de services, d'actions et de procédures.
Mais, une fois la porte ouverte, l'OSS est allé plus loin, s'implantant dans de nombreuses municipalités, prenant en charge des domaines stratégiques de gestion du SUS, voire la gestion du système municipal dans son ensemble, ou une partie de celui-ci dans de grandes municipalités comme São Paulo, exerçant une fonction de substitution organismes publics d'administration directe. C'est une illégalité flagrante, largement tolérée tant par l'exécutif que par le judiciaire. Le législateur, on le sait, par la majorité de ses membres, non seulement ferme les yeux sur la débâcle, mais essaie aussi de tirer toutes sortes d'avantages, y compris électoraux, de la situation.
Il existe un important vide législatif lié au sujet, car il existe encore des conflits d'interprétation des normes actuelles concernant ce que l'OSS peut et ne peut pas faire lorsqu'il assume la gestion des services SUS. On se demande même si, en plus de la gestion des services, ils peuvent assumer ou non la gestion du système, comme ils le font.
À cet égard, il convient de préciser qu'une distinction importante entre « gestion » et « gestion » dans le cadre du SUS a été faite par la norme opérationnelle de base du SUS (NOB-SUS 01/96), qui conceptualisait la « gestion » comme une fonction qui concerne la « gestion d'une unité ou d'un organisme de santé (ambulatoire, hôpital, institut, fondation, etc.), qui se caractérise comme fournisseur de services au SUS ». Mais la "gestion", pour NOB-SUS 01/96, est bien plus que cela, allant bien au-delà de la simple gestion, car elle correspond à "l'activité et la responsabilité de diriger un système de santé (municipal, étatique ou national), à travers l'exercice de fonctions de coordination, d'articulation, de négociation, de planification, de suivi, de contrôle, d'évaluation et d'audit. Par conséquent, les gestionnaires du SUS sont les secrétaires municipaux et d'État à la santé et le ministre de la Santé, qui représentent respectivement les gouvernements municipal, d'État et fédéral ».
Dans le système de gouvernance qui s'est esquissé depuis la création du SUS par l'Assemblée constituante, le 17/5/1988, et qui a franchi une étape importante dans la promulgation des lois fédérales 8.080 8.142 et 1990 XNUMX, de XNUMX, qui la régissaient, l'inter bipartite (États et municipalités) et tripartite (Union, États et DF et municipalités) -les commissions de gestion représentent une avancée significative dans les processus de gestion du système. Cependant, ces commissions interagences n'ont aucune attribution administrative et, par conséquent, ne gèrent pas les services de santé.
D'autre part, il existe encore des conflits sur l'interprétation des normes, tant juridiques que non juridiques, concernant les fonctions et les attributions des organes de l'administration directe et des organisations privées qualifiées pour fournir des services de santé au SUS. Les conflits tels que ceux qui surviennent entre les parties susmentionnées Ordonnance du Trésor National eo Arrêt du Tribunal fédéral (STF), concernant l'Action Directe d'Inconstitutionnalité (ADI) nº 1.923, de 1998. Les collisions normatives de ce type méritent l'approbation d'une loi pour régler les divergences d'interprétation quant à ce qu'elles peuvent et, surtout, ce qu'elles ne peuvent pas l'OSS à SUS.
Tout en reconnaissant la pertinence d'approuver une loi à cet effet, la plupart des membres du Congrès national semblent être très occupés par d'autres questions. Le député fédéral Aécio Neves (PSDB-MG), par exemple, un dirigeant au plus haut niveau, a pris la peine de présenter un projet de loi à l'examen de ses pairs à la Chambre des députés afin que la municipalité de Minas Gerais de Lagoa Dourada soit déclarée , par loi fédérale, la « Capitale nationale de Rocambole ». Dans le soi-disant « bas clergé » du Congrès national, l'horizon législatif n'est pas meilleur.
En 1998, anticipant l'aggravation des distorsions que les performances de l'OSS pourraient produire dans le SUS, l'ADI-1.923 précitée a été présentée au STF. Le 16/5/2015, 17 ans plus tard, la Cour suprême a décidé qu'il est constitutionnel que des ressources publiques soient transférées à des organisations sociales. Par 7 voix contre 2, les ministres ont compris que ces entreprises pouvaient recevoir de l'argent du budget public pour "aider à la mise en œuvre des politiques" dans les domaines où elles opèrent. Pour cela, il suffit que les entités fédératives observent, dans leurs relations avec l'OSS, dûment qualifiées, les principes constitutionnels de légalité, d'impersonnalité, de moralité, de publicité et d'efficacité des actions de l'administration publique, directes ou indirectes.
La décision a réitéré les pouvoirs du ministère public et de la TCU de contrôler l'application des ressources transférées à l'OSS. L'arrêt relatif à l'ADI nº 1.923 stipule que les relations public-privé doivent être régies par un « contrat de gestion » et que « puisqu'elles font partie du tiers secteur, elles ne font pas partie du concept constitutionnel d'administration publique, c'est pourquoi elles ne sont pas soumis, dans leurs contrats avec des tiers, à l'obligation de soumission ». L'exigence d'appel d'offres pour les achats de l'État fait l'objet de la Loi fédérale 8.666/93.
Les conséquences de cette « solution administrative » pour le SUS sont bien connues : la nature systémique du SUS est brisée à sa base municipale, avec un impact important sur les politiques et les programmes de santé publique, laissant le système réduit à un amas informe et contradictoire de organisations de propriété privée, avec différents propriétaires dans différentes parties du territoire, d'où émergent des conflits, des antagonismes et des différends de toutes sortes. En outre, les affaires du SUS sont interdites de participation communautaire, l'une des principales, sinon la principale, caractéristique et force du SUS, créé par la Constitution de 1988. société », comme s'il s'agissait du supermarché du coin ou d'une chaîne bancaire, dont les propriétaires font ce qu'ils veulent de leurs entreprises. Des conséquences aussi graves ne concernent que les effets non policiers du travail de l'OSS dans le SUS, car, comme on le sait, de nombreux OSS sont des "sociétés écrans" qui couvrent le vol d'argent public, le blanchiment d'argent et d'autres crimes. Mais le banditisme, bien que très grave, est un autre secteur et je ne le traiterai pas dans cet espace.
Le fait est que, agissant dans les cadres légaux, toute entreprise enregistrée en tant qu'OSS peut être qualifiée, dans n'importe quelle municipalité, pour assumer l'administration des ressources publiques du SUS, à condition qu'elle démontre qu'elle est capable d'exécuter ce qui est expressément signé dans contrats de gestion. Par conséquent, rien n'empêche un OSS, créé par qui sait qui, dans l'hypothétique Conchinchina da Serra, avec 4 XNUMX habitants, d'assumer la gestion du SUS à, par exemple, Sergipe. Ou qu'un OSS à Sergipe "fournit des services au SUS" à Curitiba. Cela signifie que, de toute évidence, de tels OSS n'ont plus rien à voir avec le « social », ni le « communautaire » et que, même de loin, ils peuvent être assimilés à leurs « congénères » historiques, qui ont commencé à se créer il y a un peu plus d'un siècle. il y a, au tournant du XNUMXème au XNUMXème siècle.
Actuellement, un scénario est clairement configuré dans lequel des entreprises aux finalités très différentes coexistent sous le même sigle (OSS). Il y a ces OSS créés pour répondre efficacement aux demandes sociales des communautés qui s'auto-organisent pour faire face aux problèmes communs qui affectent ceux qui en font partie, comme les entités dont la mission est encore aujourd'hui d'apporter une aide aux personnes handicapées, ou liées pour tout condition qui leur est commune. Et il y a des OSS qui ne sont que des « entreprises » déguisées en organisations sociales à but non lucratif. Ce sont des OSS de façade, dont la vocation ne peut être comparée à celle des OSS communautaires. Si le droit et la bureaucratie ne se distinguent pas l'un de l'autre, l'éthique impose une distinction entre eux.
S'il y a place dans le SUS pour les OSS éthiques et communautaires, dont la performance doit toujours être subordonnée au contrôle public, exercé par les conseils et conférences de santé, et par la participation directe des usagers de ces services aux questions liées à la planification, l'exécution et l'évaluation des actions et des programmes de santé relevant de son périmètre, il ne doit y avoir ni place, ni tolérance dans le SUS, pour les OSS à caractère commercial, « OSS de façade », « OSS de tiroir ».
Il n'y a pas lieu, pour plusieurs raisons, à commencer par la caractéristique du travail de santé, qui doit être cogéré, avec la participation des autorités publiques en charge de la gestion des formations sanitaires, définies démocratiquement, ainsi que des professionnels de santé et des usagers de ces services . La nature du travail de santé nécessite une cogestion, car c'est la cogestion qui permet de partager les décisions sur les interventions qui doivent ou ne doivent pas être menées sur les environnements, les processus, les personnes et les collectivités, afin qu'elles soient efficaces. Il existe une littérature abondante démontrant que, dans les processus de travail en santé, l'efficacité des actions et des programmes de santé, des interventions préventives et thérapeutiques, dépend fondamentalement de ces interactions que permet la cogestion, bien plus que des décisions de gestion ou de gestion du système.
Cependant, cela fait beaucoup de différence pour l'efficacité du travail de santé, les conditions dans lesquelles le travail est effectué. En ce sens, un scénario est celui dans lequel le propriétaire de l'établissement de santé est le public, par l'intermédiaire de l'État ; Un autre scénario, très différent, est caractérisé par la propriété par un individu, un OSS, dont personne ne sait avec certitude pourquoi il est devenu le « propriétaire de l'entreprise ». Lorsque cela se produit – et cela s'est produit en masse dans tout le Brésil –, le caractère public du SUS est inexorablement perdu. Il convient de noter, en passant, que cela est illégal, car cela viole de manière flagrante les dispositions constitutionnelles et, surtout, l'art. 197 de la Constitution de 1988, qui établit que les actions et les services de santé « sont d'intérêt public » et non une affaire privée, privée ou exclusive pour quiconque.
Cependant, la propriété de l'État ne suffit pas à garantir le caractère public des services de santé du SUS, car dans de nombreuses situations, les institutions étatiques sont capturées par des intérêts privés qui, au Brésil, contrôlent le pouvoir et imposent leur volonté à l'État, le traversant de haut en bas. et faire prévaloir, dans tous les pouvoirs, non l'intérêt public, mais les intérêts privés.
L'État brésilien est privatisé, comme on l'entend souvent. Ainsi, la nécessaire déprivatisation du SUS ne peut être vue, de manière mécanique et acritique, comme correspondant uniquement à la nationalisation de la propriété du réseau des formations sanitaires qui le constituent, mais à son contrôle effectif, sous gestion participative, de l'organisation population. C'est un énorme défi, mais la complexité du SUS oblige à considérer cette complexité, à la recherche d'une solution aux problèmes de notre système de santé universel.
Cet article pourrait s'achever ici, par le diagnostic de la situation et la vérification des problèmes posés par la privatisation du SUS (je précise que je ne parle pas de la « privatisation de la santé », qui est tout aussi importante, mais c'est une autre sujet) et le rôle négatif de l'OSS dans ce scénario. Le fermer de cette manière serait cependant décevant pour le lecteur, car la question se pose immédiatement de savoir comment surmonter cette situation dans laquelle la présence de l'OSS dans le SUS s'est consolidée comme une sorte de "modèle de gestion" pour le système, qui a été durement critiqué par les dirigeants syndicaux et les mouvements sociaux de santé.
Je fais partie de ceux qui formulent ces critiques et, par conséquent, je me sens obligé d'aller au-delà de l'affirmation selon laquelle ce modèle de gestion est un mauvais modèle et que, contrairement à ce que beaucoup pensent, il ne suffit pas de « réguler l'OSS » ou « améliorer la qualité des contrats de gestion », afin que ces organismes « délivrent de la qualité aux usagers ». Cette conversation, soi-disant technique et fondée sur le « management scientifique », ne m'émeut pas – ni ne trompe. Le cœur du problème est, pour moi, le modèle de gestion, dont le SUS doit s'éloigner - sans avoir à s'éloigner, à mon avis, de la contribution que les organisations sociales éthiques et communautaires peuvent apporter au système, sous certaines conditions. conditions et contrôle public .
Si la présence d'OSS éthiques, gestionnaires de formations sanitaires, est compatible avec le SUS, comme en témoignent de nombreuses expériences bien valorisées dans plusieurs communes (ce qui fait que nombre d'entre elles sont considérées et valorisées lors de leur participation au SUS), leur performance, en ensemble, dans le contexte national, représente une erreur, si cette participation est conçue comme un modèle de gestion. Surtout s'il est accepté comme un bon modèle adéquat, qui doit être « approfondi et développé ».
S'il est possible, et même souhaitable dans des situations particulières, que l'OSS participe au SUS au niveau communal du système, la condition pour que cette participation ne soit pas déformée dans son objet est que dans ces communes le SUS soit effectivement géré par l'administration publique directement et qu'elle exerce sa compétence légale pour « commander » le SUS dans son champ d'action. Si cette exigence n'est pas satisfaite, les anomalies seront incontrôlables.
Je rappelle que l'exercice du "commandement" du SUS est une difficulté pour de nombreuses communes, puisque l'exercice de cette attribution nécessite actuellement, entre autres compétences administratives, le fonctionnement intégré de systèmes d'information/données qui ne sont souvent pas à la portée de ces communes , marqué par la précarité administrative. Le mépris pour le SUS (mais pas pour les ressources financières qui parviennent à la commune pour le SUS et qui souvent « s'évaporent », en tout ou en partie...) est si grand que, dans des centaines de communes, le responsable de la santé département, en thèse, le « commandant » du SUS est quelqu'un sans formation en santé et, souvent, sans aucune formation. Il n'y a aucun obstacle juridique à ce que quiconque soit nommé à ce poste, à la perplexité des professionnels de la santé qui sont sous un tel "commandement".
Mais cela n'est pas considéré comme un problème pour la mairie, car le commandement effectif du SUS est privatisé, remis à n'importe quel OSS. Je suis sûr que faire face à cette situation exige plus que simplement dire non. Des slogans tels que « OSS out ! », « La santé n'est pas une marchandise », « Non à la privatisation du SUS », expriment une position politique importante de rejet de ce cap, mais, à eux seuls, ne désignent pas un autre cap à suivent, car ils ne présentent pas, en contrepoint, la proposition institutionnelle d'un autre modèle de gestion. Quel modèle?
La gestion des SUS, au niveau national et étatique, ne peut s'inscrire dans le cadre d'un « modèle de gestion » qui se caractérise par le fait d'être un cluster d'OSS, informe et sans caractère systémique, dans lequel chaque mairie prend les décisions à sa guise. autour du SUS et où prédominent l'improvisation et l'amateurisme. Un modèle avec cette caractéristique, sans coopération ni solidarité entre les membres, et marqué par les valeurs d'individualisme et de concurrence, est une sorte de « management pull », une lourdeur administrative, étroite d'esprit, incompatible avec les besoins du système. . Le SUS ne peut pas être géré ainsi, car le système nécessite un support administratif dont les dimensions sont compatibles avec sa taille et sa complexité.
L'OSS peut être utile, sous le commandement étatique du SUS, pour fournir des services, mais il ne doit pas et ne peut pas assumer la gestion du SUS, en totalité ou en partie, en remplacement d'une entité fédérale. C'est la voie du désastre administratif et de la destruction du SUS, l'un des piliers de la sécurité sociale brésilienne.
Et alors que faire ?
Au moment où j'écris ceci, plusieurs segments sociaux, reconnaissant le « management pull » comme un problème, recherchent des alternatives au « modèle de gestion de l'OSS ». Ils espèrent contribuer à résoudre le problème et, à travers divers canaux sociaux, influencer les décideurs, les politiciens, les partis. C'est bien, car dans un contexte démocratique, la société doit s'exprimer et créer des solutions à ses problèmes.
La conclusion à laquelle on parvient souvent lorsqu'on aborde ce sujet est qu'il est nécessaire de créer une alternative, au moins une, pour les municipalités qui, pour diverses raisons, ne peuvent pas ou ne veulent pas exercer le commandement du SUS sur leur territoire, mais ils ne veulent pas confier leur gestion à un ou plusieurs OSS. Ils ne veulent pas « privatiser le SUS ». Beaucoup veulent garder le contrôle de la gestion du SUS, mais ne veulent pas gérer les unités de santé ou gérer le personnel de santé. Aujourd'hui, ces municipalités n'ont pas le choix.
Il est donc nécessaire de créer cette alternative. Instamment.
La création d'une entité publique pour soutenir et développer la gestion du SUS a été envisagée. Mais personne ne veut que cette entité soit emprisonnée par le tissu et la culture bureaucratique d'un État contrôlé politiquement par des intérêts privés, car ils reconnaissent que plus qu'un simple organe étatique, cette entité doit être effectivement publique, contrôlée par l'intérêt public afin que, d'envergure nationale, pouvoir rendre faisable un nouveau modèle de gestion des SUS et sur lequel les communes pourront compter pour les accompagner dans leurs difficultés et impossibilités.
Maintenant, il est parlé (2007) dans "fondation d'état» (une FUNDASUS ?), il est désormais envisagé (2014) de créer une «autarcie fédérale» (SUS-BRASIL), maintenant on parle (2015) d'un «entreprise publique nationale» (à EMBRASUS).
Quelle que soit la modalité administrative de l'entité étatique à créer, il est urgent de la délimiter, avec une participation large et démocratique de la société brésilienne, en ayant comme référence ce qui a été indiqué, comme voie pour le SUS, par le plus récent rapport national de santé conférences, en particulier celles réalisées à partir de 2003. Nous pourrions appeler cette entité, à titre préliminaire, l'Agence brésilienne d'appui à la gestion du SUS, et lui donner l'acronyme significatif ABRASUS.
ABRASUS doterait le SUS d'un puissant organisme public, qui assumerait, entre autres fonctions, l'administration du SUS dans les municipalités qui ne veulent pas ou ne peuvent pas assurer sa gestion dans son périmètre territorial, ou gérer ses unités de santé , y compris personnel professionnel, et, nécessairement dans le cadre d'une gestion participative et d'une cogestion des travaux de santé, permettent l'administration de réseaux régionaux de soins de santé, regroupant systématiquement des ensembles de municipalités (ou des zones définies de métropoles), et l'État de carrière du SUS , à l'échelle nationale, unique , interfédérale et pluridisciplinaire.
De par sa taille, son périmètre et ses attributions, ABRASUS permettrait de développer le SUS sur d'autres bases, mais en total alignement avec les principes et orientations constitutionnels qui le définissent, et de réorienter le modèle de gestion afin de dépasser l'amateurisme du « management pull » représenté par le cluster des OSS dans lequel notre système de santé universel devient, illégalement, car sans « participation communautaire » et violant « l’intérêt public », tous deux prévus par la Constitution de 1988.
Et puis, créer ABRASUS ? Ou permettre au SUS de suivre la voie de la destruction qui lui est imposée par les SUScides de l'intérieur et de l'extérieur de notre système de santé universel ?
*Paulo Capel Narvai est professeur principal de santé publique à l'USP.
