Par Paulo Capel Narvai*
Octobre 2019 n'était, eh bien, pas octobre 1917, mais cette fois, ce ne sont pas les tremblements de terre qui ont secoué la terre en Équateur et au Chili. L'insatisfaction à l'égard du néolibéralisme, en particulier dans sa version ultra, a fait descendre des milliers de manifestants dans la rue. Au Chili, en particulier, les affiches, banderoles et discours motivés par l'abandon des patients et les importantes restrictions d'accès aux services offerts par le système de santé étaient récurrents.
Au Brésil, il ne manquait pas ceux qui pointaient du doigt le SUS, « notre SUS », y compris les libéraux porteurs de cartes, arguant que le système de santé unifié serait une sorte d'antidote contre les maux qui affligent les Chiliens et les Équatoriens. Ici, ont-ils dit, « les pauvres dépendent du SUS et des écoles publiques. Tout cela est très mauvais, mais les pauvres savent qu'ils peuvent compter sur ce soutien. Ici, ils ont quelque chose à perdre. Pas ici."
Ce sont des arguments très problématiques pour « expliquer » l'Octobre chilien. Mais il me semble significatif que les manifestations aient enregistré l'impact de l'ultralibéralisme, des politiques « d'austérité », si l'on préfère, sur la santé de la population, la démocratie et les normes de coexistence imposées par l'idéologie de l'entrepreneuriat, en temps de « ubérisation » » de la vie et multiplication des applications.
Dans ce contexte, il convient de noter que le SUS n'est pas "très mauvais", ni ne sert d'antidote à quoi que ce soit, même s'il est très loin d'être devenu le "projet civilisateur" rêvé par Sérgio Arouca, l'un de ses créateurs. Le scénario de « notre SUS » n'est ni plat ni rond, mais terre brûlée, expression la plus appropriée pour caractériser sa situation sous le gouvernement Bolsonaro.
Depuis l'éviction de Dilma Rousseff (2016) je collectionne les qualifications que j'entends de conseillers de santé, de leaders de mouvements sociaux, d'étudiants, de cadres et de professionnels de santé des niveaux les plus variés. Defunded est de loin le plus cité. Mais j'ai aussi entendu dire que le SUS est sous-évalué, mis au rebut, précaire, idéologisé, fragmenté et caché, entre autres qualificatifs. Beaucoup le considèrent également comme inefficace.
Il faut reconnaître à l'avance que le SUS de 2019 est à l'opposé de ce que souhaitaient ses formulateurs du Mouvement de réforme sanitaire qui, même dans les années de lutte contre la dictature civilo-militaire, ont esquissé et proposé la création de notre système universel , qui aura lieu à l'Assemblée nationale constituante, le 17 mai 1988.
Mais le SUS a commencé à devenir irréalisable avant même la session historique du 5 octobre 1988, quand Ulysse Guimarães a annoncé au pays la promulgation de la Carte de citoyen. Prudent lors de l'annonce de la nouvelle Constitution de la République, le "Docteur Ulysse" a prévenu : "Ce n'est pas la Constitution parfaite, mais elle sera utile, pionnière, pionnière. Elle sera lumière, même si c'est une lampe, dans la nuit des misérables ».
Les dispositions constitutionnelles du SUS ont été réglementées deux ans plus tard, en 1990, avec les lois 8080/90 et 8142/90. Depuis lors, un ensemble de normes infrajuridiques a donné au système ses configurations actuelles. L'une des principales innovations, pionnière à l'échelle mondiale, est la participation sociale, consacrée dans la Constitution de 1988 comme « participation communautaire ». La loi 8142 établit des conférences officielles sur la santé, tenues périodiquement, et des conseils de santé, aux niveaux municipal, étatique et national, avec une action permanente, comme moyen par lequel cette participation doit se produire, de manière institutionnelle.
Mais la manière de gérer le droit social à la santé, dans un pays continental et fédératif comme le Brésil, a nécessité la création d'instances administratives dotées de cette compétence, créant des commissions inter-agences, réunissant des représentants de l'Union, des États et des municipalités. Un modèle d'administration publique performant s'est forgé, au point de servir de référence à d'autres systèmes fédéraux tels que l'Assistance Sociale, le SUAS (Loi n° SUSP (Loi n° 12.435, du 6/7/2011). L'expérience brésilienne a attiré de nombreux étrangers intéressés à connaître notre situation institutionnelle.
En interne, cependant, l'image publique du SUS n'est pas bonne, les informations négatives prédominant dans les nouvelles à travers le pays. Ce sont, parfois, des informations qui partent de faits, mais qui sont, dans la plupart des cas, déformées par le parti pris idéologique des médias attachés aux opérateurs de plans de santé, intéressés à reproduire cette image négative, utile à la vente de leurs produits. Les cas rapportés dans les nouvelles rapides et superficielles sont rarement détaillés dans des rapports dont l'analyse pourrait aller jusqu'à leurs causes, démêlant la «terre brûlée» du SUS.
non financé
L'une de ces causes est le sous-financement chronique qui, avec l'amendement constitutionnel 95/2016, le «plafond des dépenses», a imposé au SUS le gel des ressources publiques pendant 20 ans qui devraient être utilisées pour maintenir le réseau de services, de l'USI à vaccins, en passant par des actions d'urgence-urgence et de veille sanitaire. EC-95/2016 marque le passage d'un sous-financement chronique à un sous-financement du SUS. Ce qui était insuffisant devient une véritable terre brûlée, car il n'est pas possible de soigner les malades et de prévenir les maladies et les épidémies avec seulement 3,7 % du PIB, alors que la plupart des pays investissent, en dépenses publiques, au moins deux fois plus. Je veux dire, c'est possible; mais dans un scénario de terre brûlée.
Dévalué
Une autre raison fréquente de «mauvaises nouvelles» concernant le SUS est les files d'attente, les longs délais d'attente pour les rendez-vous, les chirurgies et les examens. Mais depuis 2016, le manque de médicaments et de vaccins est aussi récurrent et devient, dangereusement, routinier. On parle de mauvaise gestion publique, ce qui est correct dans de nombreux cas, mais il existe de nombreuses situations dans lesquelles il existe d'excellentes normes de gestion qui, per se, ne suffisent pas à résoudre le manque de ressources, seulement à le pallier. Sans avoir résolu leurs problèmes, surtout ceux qui nécessitent une attention immédiate, la population a tendance à dévaloriser le SUS et ses professionnels. Les hostilités sont monnaie courante.
mis au rebut
La loi de responsabilité budgétaire (LRF) (loi complémentaire n° 101 du 4/5/2000) fixe des limites aux dépenses publiques de personnel (jusqu'à 54 % des recettes nettes, dans les municipalités). Beaucoup voient le LRF comme quelque chose de positif précisément à cause de cela, pour « freiner » les gouverneurs et les maires qui « dépensent » et sont irresponsables avec les finances publiques.
Mais il y a une difficulté en ce qui concerne les services de santé, qui dépendent fortement de professionnels de divers niveaux et secteurs d'activité, dont les salaires et les charges représentent généralement plus de 70 % des coûts de fonctionnement des établissements. Dès lors, le compte ne ferme pas et les maires, pour « se débarrasser » de la santé, externalisent tout ce qu'ils peuvent. C'est la voie vers la suppression des services administratifs directs et la précarité du travail par les travailleurs externalisés.
Précaire
La tendance à externaliser les services SUS est écrasante. Dans des villes comme São Paulo, les services de santé à administration directe sont déjà minoritaires et sont en passe de devenir résiduels. Les organisations dites « sociales » et « de santé », les OSS, sont des entreprises privées qui assument, de plus en plus massivement, la gestion des services du SUS et, dans de nombreux cas, du système municipal.
Les mécanismes de contrôle public sont fragiles et très vulnérables au clientélisme. Le nombre de plaintes devant les tribunaux pour des manquements appliqués par l'OSS et des plaintes pour travail précaire, dégradation des salaires et conditions de travail déplorables est également en augmentation. Trois décennies après sa création, les professionnels du SUS n'ont toujours pas de carrière d'État, la Carrière-SUS.
Idéologisé
En période de prédominance de l'idéologie selon laquelle "tout ce qui appartient à l'État ne fonctionne pas et doit être privatisé", le SUS est durement touché, car même dans les municipalités dont les expériences réussies sont reconnues et récompensées, au niveau national et international, la pression pour " tout privatiser » sont quotidiens. Ils trouvent leur origine, essentiellement, dans les assemblées législatives municipales, mais aussi dans le pouvoir judiciaire, puisque l'idéologie de « l'excellence du privé » prédomine dans les pouvoirs de la République. Jeté dans le charnier des « services publics non fonctionnels », par un État otage des rentiers et incapable de reconnaître et de valoriser ses actions dans l'intérêt général, le SUS souffre.
Fragmenté
Bien que la Constitution de 1988 stipule que le SUS aura un « commandement unique » dans chaque entité fédérative, les privatisations et l'externalisation ont, dans la pratique, enfreint ce précepte constitutionnel dans les municipalités. Dans beaucoup, le territoire est fragmenté : la capitale de São Paulo, par exemple, est subdivisée en quelques dizaines de territoires, commandés par différents OSS qui exploitent le SUS municipal, par le biais de contrats de gestion. Le conseil municipal de la santé, qui est légalement responsable de l'approbation des plans et programmes de santé, est, dans la pratique, ignoré.
caché
Le SUS est délibérément caché par les médias. Cela fonctionne plus ou moins comme ceci : tout ce qui ne va pas, ou ne fonctionne pas, ou est un problème, est attribué au SUS. Mais le SUS, de par ses marques et ses symboles, disparaît pour la population, car tout ce qui devrait lui donner de la visibilité, des vêtements des professionnels aux ambulances, en passant par les façades et autres espaces de visibilité publique, disparaît tout simplement du regard et de la perception des gens.
Dans les publicités institutionnelles, à la radio et à la télévision, les « agents de santé » ne sont pas « du SUS », mais « de la Mairie » ; les cliniques externes et les hôpitaux publics ne sont pas "la propriété du SUS", mais "la propriété du gouvernement de l'État" ; d'excellents services entretenus avec des ressources publiques, ne sont pas « du SUS », mais de tel ou tel groupe ethnico-religieux, etc. Caché à lui-même, le SUS n'est pas reconnu même par les travailleurs qui le font vivre. Il n'y a aucune raison d'être « fier d'être SUS », si l'image de notre système de santé universel est bafouée quotidiennement par les pouvoirs publics qui devraient en faire la promotion.
Mais ce n'est qu'une partie de l'occulte SUS. L'autre part tient au fait que le travail de santé publique nécessite le concours à la fois d'une assistance aux malades et d'actions de prévention visant l'ensemble de la population. L'ironie concernant la prévention des maladies est que plus elles sont efficaces pour prévenir les maladies, moins les actions réussies sont visibles.
Il y a donc un « SUS invisible », dont les activités ne sont pas perçues par les gens puisque, par nature, son succès produit un non-fait, une non-information, selon la perspective journalistique. Ainsi, lorsque le SUS est le plus efficace, lorsqu'il fonctionne le mieux, c'est précisément lorsqu'il n'est pas perçu par la population. C'est l'une des raisons pour lesquelles il reste si difficile à valoriser et à défendre à l'heure des intégrismes de la Terre plate et des hérauts de l'objectivité des tableurs et des « indicateurs ».
Inefficace
Malgré le scénario de la terre brûlée imposé au SUS, surtout et notamment après l'éviction de Dilma, le système résiste, grâce aux mouvements sociaux qui se battent pour sa défense et aux cadres et fonctionnaires locaux qui ne baissent pas les bras et qui cherchent des temps meilleurs. Crois au couplet de la chanson Ce qui a été fait en effet (de Vera) (Milton Nascimento & Fernando Brant) qui assure que "d'autres octobre viendront, d'autres matins", annonçant un peu d'espoir (https://www.youtube.com/watch?reload=9&v=BLAEK2xRoWA).
C'est grâce à ces segments que, malgré toutes les agressions quotidiennes, la production annuelle du SUS est d'environ 1,9 milliard d'actes et actes en soins primaires (vaccins, pansements, consultations et soins ambulatoires variés) et que le pays a maintenu, malgré les problèmes mentionnés, des niveaux de couverture vaccinale supérieurs dans certains cas à ceux enregistrés aux États-Unis et dans les pays de l'Union européenne.
Dans les soins secondaires et tertiaires, également appelés complexité moyenne à élevée, le SUS enregistre plus de 13 millions d'hospitalisations et environ 200 millions de tests par an, effectue plus de 2,5 millions d'accouchements, 3,5 millions de chirurgies et plus de 260 millions de procédures dentaires.
Il fournit plus de 700 millions d'unités de médicaments et les trois quarts des soins urgents et d'urgence sont fournis par des unités SUS. Le système est également responsable de 96% des greffes d'organes (au Brésil, une greffe de poumon est effectuée tous les trois jours et une greffe de pancréas tous les dix jours et, quotidiennement, en moyenne, 16 greffes de rein, 6 greffes de foie et 1 décoration).
C'est pour avoir « fait tout cela » que « notre SUS » a fini par se frayer un chemin dans l'actualité et l'analyse de l'Octobre chilien, salué même par des libéraux notoires. Pour autant, les ministres Guedes (Economie) et Mandetta (Santé) veulent en finir avec le plancher (le plancher !) des dépenses de santé. Ils considèrent qu'on dépense beaucoup et reproduisent Bolsonaro, pour qui il serait "possible de faire beaucoup plus avec les ressources actuelles" dans la santé.
Il convient de noter, soit dit en passant, qu'en 2017, les dépenses publiques consolidées de santé étaient de 265 milliards de BRL, toutes entités fédérales comprises. Les économistes de la santé estiment que ces dépenses correspondent à environ 3,60 R$ par personne/jour, avec une part des dépenses fédérales de 43,1 %. Il existe un consensus sur le fait que, contrairement à ce qui est dit, avec ce niveau de performance le SUS est probablement le système de santé le plus performant au monde.
Au prix, certes, de bas salaires, d'installations et d'équipements précaires, du manque d'instruments, de matériels et de médicaments et de bien d'autres problèmes bien connus. Ulysse Guimarães nous dirait peut-être que le SUS est « la lumière, même si c'est une lampe, dans la nuit des misérables », car le scénario est celui de la terre brûlée. Mais en terre brûlée il y a aussi la vie, après tout. Et là où il y a de la vie, il y a de l'espoir. Oui, « d'autres octobre viendront, d'autres matins ».
*Paulo Capel Narvai Professeur de santé publique à l'USP