Par Paulo Capel Narvai*

L'argent du SUS est « disputé avec des balles » dans de nombreuses municipalités. Ce n'est pas une métaphore. Les ressources du budget de l'Union destinées à financer des actions de santé publique sont transférées du Fonds national de santé vers les fonds correspondants des États et des municipalités. Selon les règles définies dans les lois et les normes infra-légales, ces ressources, ajoutées aux transferts de l'Etat et aux ressources propres, doivent être appliquées au paiement des salaires, investissements et autres dépenses en matériels, médicaments et équipements des unités du réseau de santé. Dans la plupart des municipalités, c'est ce qui se passe, mais dans plusieurs, de graves dérives ont été constatées.

Dans de nombreuses situations, l'argent transféré aux communes représente un volume proportionnellement élevé, parfois équivalent à la collecte totale de la commune. Bien qu'il s'agisse de ressources à destination précise, les contrôles sont fragiles et l'inspection précaire. En conséquence, l'argent de la santé publique « pratique ». Avec impunité. Les ressources qui devraient être affectées à la prévention des maladies, au soulagement de la douleur, à la prévention des décès et à la promotion de la vie finissent par être destinées à l'opposé de cela.

Les cas de Santa Luzia, municipalité de la région métropolitaine de Belo Horizonte, et d'Igarapé-Açu, dans le nord-est du Pará, sont exemplaires. À Santa Luzia, un homme armé accusé d'être le tueur d'un journaliste a été payé avec l'argent de la santé [1]. À Igarapé-Açu, Paulo Henrique Sousa, élu président du Conseil municipal de la santé, intéressé à examiner les comptes du SUS local, n'a pas pris ses fonctions : il a été assassiné de quatre balles dans la nuque [2].

En dehors des services de santé, l'argent du SUS tue littéralement. Les gangs qui se sont spécialisés dans le vol d'argent du SUS sont au bout de la chaîne d'intérêts qui produisent des meurtres. Au milieu de la chaîne se trouvent des fonctionnaires vénaux et des autorités publiques, issus des trois pouvoirs, des criminels qui se spécialisent à quitter les lieux les mains propres et les poches pleines. Les instruments sont connus et variés.

Elles vont des appels d'offres frauduleux à l'embauche illégale d'organismes dits « sociaux » et « de santé », l'OSS. De nombreux OSS, autres que les personnes «sociales», n'ont plus rien, s'ils l'ont jamais fait. Ce ne sont que des entreprises. Certaines sont même proposées à la vente par leurs véritables propriétaires, comme s'il s'agissait de n'importe quelle autre société [3]. Il existe certainement partout des OSS éthiques qui pourraient continuer à fournir des services au SUS. Mais un grand nombre d'OSS sont impliqués dans les rapports de police [4] [5]. Il n'est pas rare de voir des cas où les directeurs de SUS sont directement impliqués dans la direction de l'OSS [6].

Le manque de transparence dans la gestion des ressources publiques alimente la cupidité des bandits. Dans certaines communes, le SUS apparaît comme un « no man's land ». Il est donc urgent de mettre un terme à ces situations particulières qui, bien que minoritaires, portent préjudice aux populations des communes concernées.

Il existe des solutions démocratiques pour faire face à ce « no man's land » et montrer que « cette terre a un propriétaire ». L'une de ces solutions a été indiquée par la 16e Conférence nationale de la santé (CNS), un processus complexe de participation sociale à la santé qui a impliqué des mouvements sociaux, des entités et des institutions publiques, dans 4.612 XNUMX municipalités.

Aux étapes municipale et étatique de la conférence, 22.839 4 personnes ont participé aux discussions et à la préparation des propositions, approuvées à l'étape nationale, qui s'est tenue à Brasilia, du 7 au 8/2019/16. Le thème central de la 254ème CNS était « Démocratie et Santé ». Son rapport final est un document massif de 31 pages qui détaille les 328 lignes directrices et 8 propositions approuvées à Brasilia. Les conférences de santé, dans les municipalités, les États et au niveau national, constituent, depuis l'historique 1986e CNS, tenue en XNUMX, un exemple de démocratie participative.

La 16e CNS a consacré cinq orientations et 88 propositions au thème du « financement adéquat et suffisant du SUS ». Elle a relevé le sous-financement chronique du SUS et le risque de sous-financement et a indiqué, entre autres, « la révocation de l'amendement constitutionnel n° 95/2016, qui a gelé les investissements publics dans la santé pendant 20 ans », la création d'une « loi de », dissociant la santé des goulots d'étranglement de la loi de responsabilité fiscale [7], « augmentant le pourcentage minimum de la municipalité consacré à la santé, de 15 % à 20 %, avec une augmentation des investissements dans les soins primaires », et « construisant et mettant en œuvre pour toutes les catégories (...) un plan des postes, des carrières et des salaires", Carrière-SUS, "garantissant le plancher dans les trois sphères de l'administration, selon les directives nationales de gestion du travail dans le SUS".

Cependant, une autre façon de faire face et de surmonter le banditisme qui avance sur l'argent du SUS est imposée par le ministère de la Santé (MS), comme si l'ensemble du SUS était vraiment un «no man's land». MS allègue le souci de l'optimisation des ressources publiques et de la meilleure performance du système, dans les soins primaires, aspects dont, registre, personne n'est en désaccord. A cet effet, elle s'est attachée à approuver, lors de la réunion du 31 octobre 2019, de la Commission Tripartite Intergestionnaire (CIT), composée de représentants de l'Union, des Etats, du DF et des Communes, une « nouvelle politique de financement » des soins primaires, dont beaucoup de gens ne sont pas d'accord.

Il s'agit d'un changement radical qui établit qu'après une transition en 2020, et définitivement à partir de janvier 2021, les mécanismes actuels de transfert de ressources seront remplacés par quatre types de financement fédéral. Fondamentalement, le «plancher de soins de base fixe» est supprimé, en tant que mécanisme de transfert continu, basé sur des critères démographiques, et une valeur est introduite par habitant fixe, dont le montant à transférer sera déconnecté des critères de population, mais sera défini en fonction de critères managériaux, notamment de productivité et de performance.

La nouvelle politique de financement heurte de plein fouet toutes les orientations et propositions approuvées lors du 16e CNS. Avec lui, le MH remonte aux années 1990 et, devenant compétent pour protéger et décider ce que les Etats et les Communes peuvent ou ne peuvent pas faire en matière de santé, dans leurs sphères, il commence à ne plus les considérer comme des entités fédératives autonomes et des participants à la gestion et développement institutionnel des SUS, mais comme de simples « prestataires de services » du gouvernement fédéral, selon la logique contractuelle qui régit les relations entre entreprises privées.

La mesure, essentiellement autoritaire, a fait l'objet de l'ordonnance n° 2.979 12, du 11/2019/8, qui institue un programme fédéral dénommé « Previne Brasil » [16]. En refusant les nominations du 1988e CNS, le programme de Bolsonaro a été reçu comme une véritable « contre-réforme » sanitaire, car il va à l'encontre des dispositions légales et renie toute une tradition de démocratie participative qui marque la trajectoire de construction du SUS, depuis sa création. en XNUMX.

L'annonce de la décision du CIT, pour répondre aux pressions du gouvernement fédéral, a suscité un nombre important de critiques et de dénonciations du camp démocrate, regroupé au sein du mouvement brésilien de réforme sanitaire (RSB) [9]. "Ce sera la goutte d'eau qui fait déborder le vase pour le SUS, enterrant définitivement notre système de santé universel" est la phrase récapitulative du ton général de ces manifestations, le nouveau modèle étant basé sur "l'enregistrement des personnes", restreignant les actions du SUS à ce public, en violation de la Constitution et des lois organiques du SUS, ratifiées par la loi fédérale nº 141/2012, qui font référence à l'universalité des soins de santé, comme un « droit pour tous ».

Le mécanisme créé par le gouvernement Bolsonaro, recommandé par la Banque mondiale, impose des pertes importantes, qui pourraient atteindre plus de la moitié des ressources qu'elles ont reçues jusqu'à présent, à des centaines de municipalités, notamment celles dont la démographie est plus faible, même si une augmentation d'environ de R$ 2 milliards pour le passage à 2020, année des élections municipales. On estime que ces pertes atteindront près d'un quart des municipalités à travers le pays. Mais l'annonce est qu'il y aura plus de moyens et que la décision aurait été prise démocratiquement, car elle avait le soutien du Conasems, le conseil qui rassemble les représentants des municipalités, avec pour objectif d'aider les "plus nécessiteux". Mais les conseils équivalents aux Conasems dans les États de SP et RJ, entre autres, ont publié des notes techniques exposant les divergences pertinentes. 

Ce que veut effectivement le gouvernement Bolsonaro, c'est nier, en pratique, le droit constitutionnel à la santé, qui est nécessairement universel, et le remplacer par une couverture dite universelle. Ce ne sont pas de simples mots, ni des expressions synonymes : les systèmes universels de santé fonctionnent pour que l'ensemble des politiques publiques produise socialement la santé, le secteur de la santé étant intégré à cet ensemble. Assurer la santé de tous est, pour les systèmes universels, une attribution de l'État, qui doit être démocratique et développer des actions fondées sur l'intérêt général.

Dans la couverture universelle, au contraire, on cherche à étendre la couverture de l'assistance médicale aux personnes, réduisant ainsi toute la complexité de la santé aux services médico-hospitaliers, qui peuvent être publics ou privés. À cet égard, la santé est considérée comme une responsabilité individuelle, qui peut être « achetée » comme s'il s'agissait d'une marchandise. Les déformations imposées aux actions et services de santé lorsque des relations marchandes sont adoptées pour remplacer la conception des droits sociaux, pour médiatiser l'accès aux soins, sont bien connues : en général, la couverture baisse et, avec elle, la qualité des programmes.

Lors d'une réunion au cours de la première semaine de décembre 2019, le Conseil national de la santé a annoncé un ordre du jour pour les débats sur l'ordonnance n° 2.979 1 et le programme « Previne Brasil ». Toutefois, cet agenda n'a pas d'effet suspensif et l'Ordonnance pour le nouveau financement entrera en vigueur à partir du 2020er janvier XNUMX.

Des représentants du gouvernement Bolsonaro contrent les critiques en arguant que ses décisions sont démocratiques, qu'elles sont discutées depuis plusieurs mois et qu'elles ont le soutien des municipalités. Mais cette « démocratie en santé » est bien étrange, qui, au lieu d'approfondir le degré de démocratie participative, de combattre le clientélisme partisan et le népotisme de certains conseils, brouille les mots et déforme les sens.

Dans ce contexte, cela n'a aucun sens de parler de démocratie en santé si le gouvernement Bolsonaro est par essence autoritaire et ne veut même pas apparaître comme ayant un quelconque attachement à la démocratie, à en croire les manifestations quotidiennes de ses dirigeants, des partisans de la terre plate aux ouvertement fascistes et leur mépris notoire des valeurs et de la coexistence démocratique. En matière de santé, cependant, le gouvernement prétend être ce qu'il n'est pas, même s'il impose, de manière tout aussi autoritaire, des mesures radicales qui affectent des millions de Brésiliens, faisant fi de toute position divergente et traitant la complexité institutionnelle du SUS comme s'il s'agissait un "no man's land", en attente de mesures ordonnées et rationnelles.

Il ignore les plus de 4 millions de professionnels de la santé liés à notre système universel et les entités qui les représentent et ne tient pas compte des conseils et conférences de santé lors de la prise de décisions concernant le SUS. Mais cette "démocratie" en matière de santé ne doit tromper personne, car c'est une démocratie faux, un faux grossier. Les conséquences, cependant, ne sont pas celles des placebos. Ils ont, au contraire, des effets secondaires destructeurs, nocifs pour le SUS et le droit à la santé.

A sa manière, cette démocratie faux tue aussi.

* Paulo Capel Narvai Professeur de santé publique à l'USP

notes

[1] Le maire a payé l'assassin du journaliste avec de l'argent pour la santé, dit la police. FSP [L'Internet]. 12 sept. 2017 ; Disponible sur : https://www1.folha.uol.com.br/poder/2017/09/1917671-prefeita-pagou-matador-de-jornalista-com-dinheiro-da-saude-diz-policia.shtml

[2] Un enseignant qui a dénoncé la corruption est abattu à Igarapé-Açu. 27 août 2017 ; Disponible sur : http://dev.portal.diarioonline.com.br/noticias/policia/noticia-445820-professor-que-denunciou-corrupcao-e-executado-a-tiros-em-igarape-acu.html

[3] Satriano N, Carvalho J. Entrepreneur a tenté de vendre OS pour 100 millions BRL, selon MP de RJ. Le Globe [L'Internet]. 14 janvier 2016 ; Disponible sur : http://g1.globo.com/rio-de-janeiro/noticia/2016/01/empresario-tentau-vender-os-por-r-100-milhoes- Segundo-mp-do-rj.html

[4] L'opération cible un gang qui a détourné 110 millions de reais du SUS à Amazonas. Le critique. 20 septembre 2016 ; Disponible sur : https://www.acritica.com/channels/manaus/news/operacao-mira-quadrilha-que-desviou-r-110-milhoes-do-sus-no-amazonas

Le Globe. PF arrête 14 personnes lors d'une opération d'enquête sur l'utilisation abusive des ressources sanitaires dans le Maranhão. 16 novembre 2017 ; Disponible sur : https://g1.globo.com/ma/maranhao/noticia/pf-prende-14-pessoas-durante-operacao-que-apura-desvios-de-recursos-na-saude-no-maranhao.ghtml

RBA. L'IPC des Organisations Sociales de Santé se termine par un mauvais rapport. 13 sept. 2018 ; Disponible sur : https://www.redebrasilatual.com.br/politica/2018/09/cpi-das-organizacoes-sociais-de-saude-termina-com-relatorio-pifio/

[7] Brésil. Loi complémentaire 101/2000, du 4 mai 2000. Loi de responsabilité fiscale – LRF [Internet]. Brésil; 2000. Disponible sur : http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/lcp/lcp101.htm

[8] Brésil. Ordonnance n° 2.979 du 12 novembre 2019 [Internet]. Journal officiel de l'Union ; 2019 p. 27. Disponible sur : http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?data=13/11/2019&jornal=515&pagina=97

[9] Abrasco. Movimento Sanitário écrit au ministre Mandetta au sujet des changements dans le financement des SSP. Disponible sur : https://www.abrasco.org.br/site/outras-noticias/movimentos-sociais/movimento-sanitario-escreve-ao-Ministro-mandetta-sobre-mudancas-no-financiamento-da-aps/43712 /