Par RONALDO TÉODORO*
L'expansion de la sensibilité populaire et bourgeoise en faveur du SUS constitue le cœur des transformations importantes qui ont eu lieu avec la pandémie
Au cours des 34 années de lutte pour construire le SUS, des défis structurels à sa mise en œuvre persistent, tels que le sous-financement et la dynamique d'enracinement de l'hybridité des intérêts public-privé sur divers fronts du système. Cette réalité est ancrée par un ensemble de réformes fiscales et administratives qui ont défini un régime étatique libéral résistant aux formes plus audacieuses de nivellement social. Dans cette voie complexe, l'invention démocratique d'une institutionnalité sans précédent dans l'histoire du pays a fait de l'incrémentalisme le terrain possible pour des avancées extraordinaires dans la garantie du droit public à la santé. Cependant, après le coup d'État de 2016, ces contraintes structurelles ont changé qualitativement le front du conflit politique sur le terrain sanitaire. Compte tenu des conditions politiques qui se sont formées après 2016, la compréhension qu'il est nécessaire de construire un deuxième grand cycle de construction du SUS n'est pas excessive - plus audacieuse et plus cohérente que la forme acquise de 1988 à 2016.
Ce besoin est mis en évidence par l'approbation de l'amendement constitutionnel 95/2016, l'orientation régressive des réformes de la politique nationale de soins primaires, en 2017 et 2019, l'avancement des communautés thérapeutiques sur la politique nationale de l'alcool et des drogues dans le domaine de la santé mentale, la vulnérabilité sanitaire face à la dépendance internationale aux intrants technologiques et pharmacochimiques, le renforcement économique des opérateurs et autres segments de l'industrie de la santé qui cherchent à contrôler le système de régulation publique construit dans le SUS. Toutes ces dimensions contraignent la planification de l'État pour le secteur. Plus que des transformations de nature institutionnelle, ces altérations doivent être comprises comme le résultat d'un changement profond dans l'équilibre des forces politiques entre le champ libéral conservateur et les segments de la lutte pour le SUS, montrant même comment la santé publique est directement liée à le rétablissement de sa propre démocratie brésilienne.
Face à l'approfondissement de ces adversités historiques, la thèse de Gramsci gagne en pertinence que le défi central des luttes des segments politiquement subalternes consiste à surmonter les barrières d'isolement placées par les groupes hégémoniques. En conséquence de cette marginalisation, les défis de la préservation du programme politique et de la lutte contre la tendance à la fragmentation des mouvements contre-hégémoniques sont présentés. Dans ce processus où la culture dominante marginalise le domaine de la santé en discréditant la viabilité de son programme, il devient nécessaire de délimiter la frontière de la division avec l'idéologie qui agit en dissolvant l'identité politique des forces de résistance.
À cet égard, la thèse de la complémentarité entre les intérêts publics et privés est éloquente, propagée par les centres de représentation du marché de la santé tels que l'Institut Coalizão Saúde (ICOS) et l'Institut brésilien des organisations sociales de santé (IBROSS). Cette orientation représente aujourd'hui un contre-mouvement historique au projet matriciel de la Réforme Sanitaire de transformation de l'État brésilien à partir de la mise en œuvre du SUS. Plus que la marginalisation de l'audace sanitaire, son influence cherche à favoriser la dissuasion de l'identité et de la cohésion du champ sanitaire, qui, dans une certaine mesure, est contraint au calcul de l'adaptation pragmatique face aux exigences urgentes du système. Dans cette voie de saturation, une part importante du combat pour le droit public à la santé s'est délimitée autour de l'argument de l'austérité budgétaire, de la pression de la gestion publique partagée avec les Organisations sociales de santé (OSS), voire de la thèse selon laquelle la SUS il est ingérable sans maintenir et approfondir le schéma actuel des interactions de l'État avec les différents circuits du marché de la santé - tels que les incitations fiscales pour les opérateurs de plans, la dépendance au réseau hospitalier et les services privés pour les examens d'imagerie et autres procédures de diagnostic.
Dans une large mesure, ces différents fronts d'attaque ont toujours eu pour stratégie la déconstruction de l'État brésilien. Depuis les années 1990, moment initial de la mise en œuvre du SUS, la délégitimation croissante des courants qui pensaient le pays d'un projet national de formation a déshydraté la capacité de planification de l'État, affaiblissant les instances de coordination et de régulation des politiques. Dans cette crise d'affirmation de la culture d'État, un principe de «souveraineté partagée» s'est imposé, dans lequel les secteurs d'activité les plus divers du domaine de la santé, de plus en plus liés au marché financier international, ont commencé à s'approprier le budget public. Une partie de ce principe concerne les efforts visant à contester l'expansion des installations électriques publiques et les initiatives visant à la réglementation commerciale. Dans ce mouvement, l'organisation et l'exécution des services de l'État commencent à être revendiquées par les agents marchands comme une attribution qui leur appartient désormais. Dans un tel environnement, la défense d'une conception de la démocratie et de l'élargissement des droits dépourvue d'une défense cohérente de l'État s'est formée.
Les enjeux de la fondation contingente du SUS
Dans le scénario d'expansion institutionnelle du SUS, les luttes pour la réforme sanitaire sont devenues beaucoup plus variées et ramifiées dans le tissu social, il est naturel que les nombreux fronts de lutte aient développé leurs propres agendas et se soient fragmentés en fronts de résistance au sein du système public. Actuellement, le défi posé aux différents fronts de lutte peut être élucidé, par exemple, dans le domaine de la lutte anti-asile de la Réforme Psychiatrique, qui a su promouvoir la déshospitalisation de la folie, mais qui est de plus en plus pressée par la croissance des communautés thérapeutiques ; à son tour, le Contrôle social, qui a su créer un nouveau paradigme participatif au sein de l'État brésilien, perçoit le vide de ces dispositifs dans le contrôle de gestion, exigeant des innovations dans sa condition d'influence politique et institutionnelle ; les différents syndicats qui représentent les professionnels de santé ont suivi la forte expansion des emplois, structurés pourtant à partir de liens précaires et sans aucune attente de tenue d'appels d'offres publics. Malgré les différences, la profusion des OSS, OSCIP, SSA et Fondations étatiques, construits en fonction de la réalité municipale ou étatique, a fragilisé la stabilité de l'emploi dans l'administration publique des services de santé, limitant la mise en place d'un système unifié au niveau national.
Dans cette vigoureuse constellation de mouvements sociaux, la formulation de différentes thèses et pratiques politiques visant à surmonter les problèmes du SUS s'est également répandue. Cette condition s'explique par la distance croissante entre les gestionnaires et les agents de santé organisés. Autrefois compagnons de route, il est désormais possible d'identifier l'enracinement des positions contradictoires qui se sont constituées face à la revendication de meilleurs salaires et conditions de travail, de plus en plus perçue comme une insensibilité des entreprises aux obligations urgentes de la direction. Ces tensions politiques sont directement associées à la fragmentation du programme, qui se manifeste également dans les controverses entre universitaires et décideurs politiques dans les départements de santé publique. Bien souvent, des convictions opposées se sont formées sur le modèle de gestion – qu'elle soit par administration directe ou basée sur des partenariats consacrés par le nouveau management public –, dans laquelle la centralité de ce débat est même remise en cause. Cette condition est éloquente pour clarifier comment la projection de la pensée libérale sur la conception de l'État - comme la réforme Bresser, en 1995, et la loi de responsabilité fiscale, en 2000 - a établi des barrières qui ont fracturé des lieux importants de l'identité et de la lutte pour l'intérêt public. santé, soulignant l'importance de tracer une ligne de partage avec l'idéologie dominante.
La permanence temporelle de ces structures a latéralisé, par exemple, la proposition d'une carrière fédérale pour les travailleurs du SUS, transformant les exigences professionnelles légitimes des infirmières, médecins, pharmaciens, dentistes, techniciens, agents de santé communautaires et autres professionnels en un épais labyrinthe d'agendas politiques et actes. Une carrière multidisciplinaire pour le SUS a des implications systémiques : en termes politiques, elle délimite plus clairement le sens du sous-financement pour le débat public ; recadre la responsabilité municipale avec la politique du personnel; fragilise l'embauche des OSS et redimensionne les tensions entre managers et ouvriers. La proposition a également le potentiel de surmonter la discontinuité des soins et d'unifier la lutte pour de meilleures conditions de travail, en créant une table de négociation nationale au sein du SUS. Comme le Programme Mais Médicos l'a précisé en intervenant sur l'élargissement, la répartition et la restructuration de la formation et du travail médical sur le territoire national, la question de la gestion du travail dans le SUS est directement associée à un pacte fédératif conscient du déséquilibre régional. Une carrière en SUS pose même des problèmes de planification régionalisée et intégrée des services de santé de première ligne, d'expansion et de diffusion publique des unités de soins spécialisées et de mise en œuvre effective d'une politique hospitalière pour le SUS. Aux côtés d'autres chercheurs, les réflexions du professeur Gastão Wagner ont éclairé ce débat, montrant que la complexité de ce thème n'est pas insurmontable.
Dans ce contre-mouvement d'audace pour surmonter les bunkers qui cherchent à réduire l'optimisme de la volonté à une condition de pensée romantique, il y a un effort pour élargir l'unité entre les différents sujets politiques de la Réforme Sanitaire - comme Abrasco, Cebes, Rede Unida , des instances de parti qui discutent de la santé, des segments syndicaux et de la représentation des usagers, des représentations parlementaires, des mouvements pour la formation et l'éducation à la santé, entre autres. Dans ce domaine, la cohésion politique dépend directement de la compréhension que le protagonisme politique réside dans la volonté de s'ouvrir aux rencontres, de garder la main tendue dans le dialogue, de rapprocher les attentes. En une année électorale, le Frente Pela Vida, qui était une institution qui a renouvelé la lutte nationale pour le SUS dans le contexte de la pandémie, peut organiser ses activités dans les États, forgeant des «espaces pour l'accréditation des candidats à la santé publique», efficacement engagé dans un programme SUS 100% public .
Plus que jamais, ce mouvement d'unité dans le domaine de la santé doit être lié aux aspirations de classe du mouvement noir et des femmes noires, des luttes féministes, des jeunes, des collectifs LGBTQIA+, des communautés autochtones, des quilombolas et des communautés riveraines, des ramasseurs de matières recyclables, des sans-abri personnes, livreurs, mouvements pour la terre et le logement. Ces segments souffrent de première main de l'absence d'un système de santé qui n'est pas pleinement réalisé, et ce sont des forces qui marquent un point de division avec la structure capitaliste perverse présente dans l'État brésilien. Dans leurs processus de lutte, ils mettent à jour la compréhension républicaine du fondement et de l'expansion continue de la liberté, ils ont une résistance qui est un éducateur de la conscience publique, et aujourd'hui ils sont des sujets politiques actifs des différentes politiques publiques de la démocratie brésilienne. Ce sont des noyaux politiques renouvelés de citoyenneté qui jouent un rôle de premier plan dans la défaite du négationnisme fasciste et doivent, par conséquent, composer les espaces de direction - intégrant l'action, la formulation et la décision dans un programme sanitaire qui cherche à se mettre à jour historiquement. Certes, l'universalité socialiste poursuivie par le SUS ne se réalisera pleinement qu'en incorporant ces citoyennetés délaissées.
Outre l'élitisme de représenter les humbles en politique, le défi de la démocratisation de l'État brésilien que forme la tradition sanitaire exige un lien organique avec les classes qu'il entend représenter. La réalisation et la stabilité institutionnelle d'un programme politique dépendent non seulement de la corrélation des forces entre avant-gardes et élites, mais aussi de la formation d'un large consensus public, car la solution constitutionnalisée des conflits nécessite toujours une reconnaissance publique pour être préservée dans le temps.
SUS : horizon de renouveau de la démocratie
Le travail de terre brûlée promu par le pouvoir oligarchique contre le Brésil démocratique ouvre une voie importante à sa propre délégitimation, rappelant que la pensée autoritaire exige plus de force que de consensus pour rendre son programme viable. Cet échec nous informe d'une fenêtre d'opportunité pour initier le mouvement contre la fragmentation politique et la marginalisation du programme de transformation qui se structure autour du SUS. L'expansion de la sensibilité populaire et bourgeoise en faveur du SUS constitue le cœur des transformations importantes qui ont eu lieu avec la pandémie. La santé publique est passée d'un programme sectoriel au centre de la lutte pour un État brésilien démocratique, éclairant le programme de réforme fiscale progressive, les politiques de développement scientifique et technologique et la nécessité de reconstruire l'industrie nationale. Cette condition peut être comprise comme un atout politique important qui forme une prise de conscience critique, car elle ouvre la possibilité de dépasser le bon sens médiatique de traiter le « SUS comme un problème incontournable ».
Cette compréhension de la situation constitue des lignes directrices importantes pour une synthèse programmatique de la réaffirmation publique d'une identité de santé publique. Dans une composition sanitaire au front, l'unité entre les différents mondes de la Réforme définira notre capacité à oser encore une fois dans l'histoire, avançant dans un second cycle vertueux de réalisation du SUS.
*Ronaldo Théodoro, politologue et professeur à l'Institut de médecine sociale de l'UERJ ; chercheur au CEE-Fiocruz et au CERBRAS-UFMG.
