Par Paulo Capel Narvai*
Le président Lula a réaffirmé qu’il ne voulait pas « faire encore la même chose » et que son gouvernement devait « aller plus loin ». Nous pourrons enfin sortir de la similitude et aller au-delà. Serons-nous capables de franchir cette étape à Carreira-SUS ?
Aller droit à l’essentiel : la carrière d’État SUS (« Career-SUS ») est bien plus qu’un simple plan de postes, de carrières et de salaires pour une institution ou un organisme public. Il s'agit d'une question institutionnelle pour le SUS, dans le domaine de la sécurité sociale brésilienne. Il s’agit d’un thème politique dont le centre est la place que le travail, et qui travaille, devrait occuper dans le capitalisme financiarisé qui caractérise le Brésil et le monde contemporain. Je fais référence à la Sécurité sociale, car c'est le siège du SUS. Le travail de santé, dans le SUS, doit être compris comme une partie du travail social au Brésil, d'une manière liée aux travailleurs de la sécurité sociale et de l'assistance sociale, car ce travail a pour objet non pas une marchandise, mais un droit social.
Bien que le SUS soit responsable de réalisations notables dans le domaine de la santé publique brésilienne, les professionnels responsables de ces réalisations ne se sentent pas comme des « travailleurs du SUS », mais comme des « employés de la mairie », des « fonctionnaires de l'État », puisque ce sont eux qui les rémunèrent. salaires – J'ai écrit en 2015. Il n’y a donc pas d’identification fonctionnelle avec le SUS. Ces professionnels de santé « portent une autre chemise » et non la « chemise SUS », comme on dit.
Personne (à quelques exceptions près, bien sûr) ne se sent « du SUS » et, par conséquent, la direction et le destin du système ne les concernent pas, ils ne signifient rien pour eux. Et c'est là, sans aucun doute, un autre désastre symbolique impliquant le système (un autre désastre symbolique est celui qui concerne le cacher le symbole SUS).
En raison de la complexité du sujet, les débats sur Carreira-SUS sont traversés par de nombreux intérêts, allant des différents types de corporatisme aux nombreux modèles de gestion publique qui impactent le SUS, en passant par la bureaucratie étatique, au milieu des schémas de domination politique des la bourgeoisie qui contrôle l'État brésilien, avec la fameuse poigne de fer qui soumet les trois pouvoirs de la République à son pouvoir économique.
En tant que classe sociale hégémonique, la bourgeoisie déteste ce que nous appelons « l'idéologie SUS » : les valeurs qui la guident, l'universalité, l'équité, l'intégralité (qui rejette la santé-maladie comme un phénomène purement biologique) et la gestion participative (basée sur la santé). conseils et conférences selon les principes de l’État de droit démocratique). La classe sociale qui gouverne et gouverne dans l’État brésilien ne veut pas que des ressources financières (suffisantes, adéquates et stables) soient allouées à notre système de santé universel. Si je le pouvais, j’éteindrais le SUS aujourd’hui ou dès que possible.
C’est cependant dans ce contexte défavorable, hostile au travail et aux travailleurs, que le Carreira-SUS, en tant que carrière d’État, soit se résout au Congrès national, comme le pilier structurant qui manque au SUS, soit il continuera à « mourir sur la plage », comme il « meurt » depuis, il y a trente-six ans, que le SUS a été créé ce mardi où, le 17 mai 1988, le 267ème session de l'Assemblée constituante.
Simulation de carrière
Au grand dam des anti-SUS, comme le phénix, la carrière morte sur la plage, renaît toujours de ses cendres, déformée, transfigurée, presque méconnaissable, mais elle est là, réapparaissant sous diverses formes, comme «loi sur les agents de santé communautaire", une "loi nationale sur le salaire minimum pour les soins infirmiers", une "Plus de loi sur le programme des médecins» et les différents projets de loi (PL) qui sont en cours d'examen au parlement brésilien, dont l'un pour assimiler le «agent de surveillance de la santé» à « l’agent de santé communautaire » et à « l’agent de lutte contre les maladies endémiques » et à un autre qui «modifie le salaire minimum pour les médecins et les dentistes», prévu par la loi n° 3.999 du 15 décembre 1961.
La sanction présidentielle de lois que députés et sénateurs sont incapables d'empêcher, et qu'ils approuvent en supposant qu'elles rapporteront des voix et des « avances électorales », dans une tentative mal déguisée de marchandisation de la santé, finit par créer un ensemble législatif sur « presque le même chose », mais qui ne peut cacher qu'un simulacre de carrière s'instaure dans l'État national, une parodie de plan, un pastiche de postes, un fantôme de salaires, comme une sorte d'embryon tératogène d'une Carrière-SUS. . « La vie ne s’arrête pas », disait Cazuza.
Mais ce n'est pas la seule voie possible pour offrir enfin au SUS une carrière d'État qui respecte les professionnels de la santé et qui fonctionne comme une confrontation courageuse, digne et énergique contre le travail indécent et la précarité des relations de travail, en établissant la valorisation et la reconnaissance. des droits du travail dans le domaine de la santé publique.
Il est nécessaire d'aller de l'avant et de penser à des solutions plus globales et, par conséquent, systémiques aux problèmes chroniques du SUS, car il est possible de construire une autre histoire qui, en niant le simulacre, établit effectivement une carrière d'État, avec l'approbation d'une loi. à cet effet par le Congrès national. Une loi qui crée non seulement un organisme au sein du gouvernement fédéral chargé de coordonner sa gestion au niveau national, mais qui fait compter sur cet organisme avec un Fonds National qui finance la carrière, gérant les ressources des quotas étatiques et municipaux du Fonds National de Santé. affectés aux frais de personnel.
Au lieu de transférer des ressources aux États et aux municipalités, l'organisme fédéral qui gère Carreira-SUS peut transférer l'argent directement sur les comptes de salaires des membres de Carreira-SUS, où qu'ils travaillent au SUS, mais toujours sous la gestion et le contrôle fonctionnel des autorités locorégionales. du SUS.
Cela n’est pas seulement plus rationnel, car cela empêche le « passage » de l’argent public via les comptes courants des administrations municipales et de ceux-ci vers des tiers sous contrat qui ne font que ce qui, actuellement, peut être fait sans intermédiaires. C'est également beaucoup plus sûr et transparent, dans la mesure où toutes les opérations bancaires sont comptabilisées et peuvent être auditées par les organismes publics chargés de superviser l'administration publique.
Les administrations municipales, dans ce scénario, pourraient renoncer à sous-traiter le SUS à des organismes privés, souvent qualifiés de « sociaux », pour ne pas avoir à violer la loi sur la responsabilité fiscale, comme on le prétend, car ils ne seraient pas responsables de l'ensemble du cycle d'administration du personnel fonctionnel du SUS (comme l'organisation de divers concours et la charge de leurs budgets avec les dépenses salariales de ces employés), mais certifieraient seulement la présence et la tenue activités de chômage sur les lieux de travail et répondrait aux demandes courantes des organes de gestion régionaux de Carreira-SUS, membres de la structure de l'organisme fédéral, qui la coordonneraient au niveau national.
Mais tout cela continue d’être refusé aux travailleurs qui font vivre le SUS au quotidien et qui, encore récemment, ont aidé le pays à surmonter les épreuves de la pandémie de Covid-19, aggravées par la stupidité installée au pouvoir fédéral. et le déni qui s’est abattu sur les autorités, à tous les niveaux de gestion, et sur une grande partie de notre population.
Bien plus qu'une table de négociation
Carreira-SUS, avec les caractéristiques qu'il doit avoir et que je cherche à exposer dans cet article, n'est pas l'affaire d'un ou de quelques départements d'un ministère, ni d'un ministère d'État, ni même d'un gouvernement tout entier. C’est un sujet qui implique plusieurs secteurs gouvernementaux et donc plusieurs ministères. Sa construction est une tâche longue, qui nécessite de mobiliser et de mettre en œuvre un groupe relativement important de spécialistes et de techniciens formés. Tout indique que la réalisation de ce travail impliquera plusieurs gouvernements dans les années à venir, voire les décennies.
Dans cette entreprise instituante, en plus de voir grand et de poser les yeux sur un horizon encore indéfini, il est prudent de regarder vers le passé, afin qu'en éclairant l'avenir, il contribue à créer ce qui est nécessaire aujourd'hui et à avancer vers cela. horizon indéfini, esquissé seulement à grands traits. Cet avenir ne doit pas être emprisonné par le passé et surtout par les erreurs et les impossibilités du passé. Le monde a changé depuis la création du SUS en 1988 et sa réglementation en 1990 par les lois 8.080 8.142 et XNUMX XNUMX.
Depuis la 8e Conférence nationale historique sur la santé, alors que le SUS n’était encore qu’une proposition – adoptée et approuvée par l’Assemblée constituante de 1988 –, la proposition visant à mettre en œuvre la carrière professionnelle de rêve des travailleurs du SUS a été approuvée lors de toutes les conférences nationales sur la santé. Malgré cela, elle n'est jamais venue. Et sa construction, avec participation sociale et professionnelle, ne présente actuellement aucune difficulté technique majeure. Les difficultés, nombreuses, sont principalement politiques et tiennent aux caractéristiques de notre République, fédération, sur un territoire continental.
L'administration, y compris l'administration publique, s'est beaucoup développée au cours des dernières décennies, notamment après la popularisation d'Internet et la diffusion des ordinateurs, désormais omniprésents dans nos vies. Ainsi, ce qui n’était pas viable lors de la création du SUS, alors qu’on ne savait même pas avec certitude combien de professionnels travaillaient dans le secteur de la santé publique à travers le pays, est désormais tout à fait viable. Créez simplement des bases de données et, en quelques jours, voire quelques heures, il est possible de disposer des données nécessaires à la gestion nationale, et à n'importe quel niveau de l'administration publique, de Carreira-SUS.
Il existe également aujourd'hui de nombreux plans d'emploi et de salaires dans plusieurs entreprises, y compris publiques, comme Banco do Brasil et Correios, pour ne citer que deux exemples notables, du secteur public. Mais nous avons aussi le PCCS des Forces armées. Enfin, et je le répète : le problème central d’une carrière d’État SUS n’est pas technique. C'est politique. Cependant, en général, les dirigeants de SUS n'en parlent pas. Ils ne veulent même pas en entendre parler. Ils sont et ne veulent pas en sortir, dans une zone de confort. Ce qui peut être réconfortant pour les managers, mais qui est un enfer pour les travailleurs. Et de nombreux dirigeants syndicaux aussi, malheureusement.
Au second semestre 2024, le processus de 4e Conférence nationale sur la gestion du travail et l'éducation à la santé (CNGTES), qui, sous le thème central « Démocratie, travail et éducation à la santé pour le développement : les personnes qui font du SUS une réalité », a commencé à être promu avec la tenue de conférences municipales et régionales, qui se sont terminées en juin. L'étape nationale du 4ème CNGTES aura lieu à Brasilia, du 10 au 13 décembre. Beaucoup de choses sont en discussion, mais Carreira-SUS mobilise les cœurs et les esprits, comme prévu.
Une période où ce sujet était traité (quand il l'était du tout…) de manière vague, avec des ambiguïtés et des subterfuges, comme s'il s'agissait d'un sujet hors de propos ou si complexe que les gens ne pouvaient pas comprendre, semble enfin avoir été surmontée. . Et ce n’est pas de cela qu’il s’agit, bien sûr.
Mais il est à noter que de nombreux acteurs politiques, importants sur la scène, ont cherché à déplacer le débat sur les carrières-SUS, du niveau national, vers diverses carrières localisées, limitées à une municipalité ou à un État. Ou centrer le débat sur des détails sur la charge de travail de telle ou telle catégorie professionnelle, ou sur les ressources transférées à « la municipalité pour payer le salaire minimum » et d'autres questions du genre qui, bien que certes importantes, ne sont pas toujours pertinentes face à la défi de créer Carreira-SUS. Certaines sont de fausses questions, mises en débat apparemment pour occuper un espace qui devrait être consacré à d'autres aspects cruciaux du thème Carreira-SUS.
Le débat sur ce sujet doit cependant, à mon avis, considérer que le sujet nécessite une couverture nationale, en tenant compte des caractéristiques de notre système fédératif et du modèle de gouvernance très réussi construit par les acteurs sociaux qui s'occupent du SUS, comme un système public, de l'État brésilien. Les principaux acteurs, outre des dizaines d'entités professionnelles de santé et de mouvements sociaux, sont le Conseil national de la santé (CNS) et les Conseils qui rassemblent et organisent politiquement, les secrétaires d'État à la santé (CONASS) et les secrétariats municipaux de la santé (CONASEMS).
Tout comme le SUS n’est pas une méga-organisation étatique unique qui fonctionne à l’échelle nationale comme un « service unique » de santé, Carreira-SUS doit être conçu et établi comme quelque chose de plus qu’un PCCS d’un « service unique », mais comme un « service unique » de santé. politique » pour un « système de santé ». Cet aspect systémique est décisif, tant pour le SUS que pour Carreira-SUS.
Pour le SUS, ses caractéristiques systémiques, bien que basées sur ce qu'on appelle le « secteur de la santé », exigent que le SUS articule les politiques publiques formulées et gérées dans d'autres « secteurs », comme l'environnement et l'éducation, pour rester dans deux domaines classiques : secteurs, qui ont un impact sur la santé des personnes et des animaux, comme le formule très bien le « Une santé unique » ( "Une santé») ou « Une seule santé ». « One Health » propose une approche intégrée, reconnaissant le lien entre la santé humaine, animale, végétale et environnementale.
Pour Carreira-SUS, sa gouvernance interfédérale doit être conforme au modèle de gouvernance du SUS, avec une gestion participative et un rôle principal de toutes les entités fédératives, ainsi que des représentations des travailleurs du SUS et des utilisateurs de notre système de santé universel, à tous les niveaux du Structure SUS. En ce sens, le Conseil National de la Santé a approuvé résolution qui recommande la création de conseils locaux de santé dans toutes les unités de santé du SUS dans le but de renforcer les processus de cogestion démocratique au sein du SUS. À système unique, carrière unique. Mais, pour un système à gouvernance partagée par toutes les entités fédératives, aussi une carrière avec une gouvernance compatible avec le système dont elle est une partie structurante.
Caractéristiques structurelles
Ces dernières années, de nombreux dirigeants ouvriers du SUS, engagés dans les intérêts de ces professionnels, ont convergé pour défendre une carrière d'État pour le SUS dans laquelle au moins les exigences suivantes seraient couvertes :
Carrière d'État – doit effectivement être une carrière d'État, couvrant et impliquant donc toutes les entités fédératives, sous la coordination du gouvernement fédéral ;
Interfédérative – toutes les entités fédératives doivent contribuer et voir leurs responsabilités et compétences définies pour sa viabilité en termes nationaux, y compris la participation au cofinancement et à la gestion de Carreira-SUS, aux niveaux national, local-régional et municipal. Cette caractéristique de Carreira-SUS nécessite que sa base opérationnelle soit municipale, avec une gestion partagée entre les entités fédératives municipales, étatiques et fédérales, avec la création d'une instance spécifique dans chacune des 456 Régions sanitaires SUS, qui articule, planifie, organise, supervise l'exécution et évalue en permanence les flux et la dynamique de Carreira-SUS dans la région, sous la coordination nationale du gouvernement fédéral, avec un Exécutif National Carreira-SUS installé au Ministère de la Santé, je le répète. quoi j'ai dit depuis près de dix ans puisque, le 16/5/2015, le Tribunal fédéral (STF) a jugé constitutionnel le transfert de ressources publiques aux organismes sociaux de santé (OSS).
La décision du STF exige que ceux qui réfléchissent à la situation actuelle et à l'avenir du SUS considèrent la faisabilité de créer une organisation puissante, sous contrôle public et propriété de l'État, avec une couverture nationale, capable de s'institutionnaliser comme une alternative à l'OSS, afin que le SUS n'y succombe pas et cède définitivement à la privatisation. Je pense que cette alternative correspond, pour ceux qui s'opposent à la privatisation du SUS, à la création d'un organisme chargé de coordonner et de gérer, au niveau national, Carreira-SUS ;
Multiprofessionnel – comprend plusieurs personnels, tous classés selon les différentes catégories professionnelles qui travaillent dans le système, compte tenu de leur origine universitaire, ces personnels étant répartis en niveaux de formation, depuis les professionnels auxiliaires et techniques jusqu'au postdoctorat, et en secteurs d'activité selon le domaines d'activité du SUS, tels que la surveillance, l'administration, la formation continue en matière de santé, l'assistance (fournir des soins directement aux personnes).
Les postes à Carreira-SUS doivent être désignés non pas en reproduisant les noms des catégories, mais de manière générique et avec des échelles de niveaux, de sorte qu'une catégorie donnée à Carreira-SUS comprenne simultanément plusieurs catégories professionnelles, en distinguant techniquement les noms des positions, des noms de fonctions. Médecin, par exemple, ne doit pas nécessairement être un poste, mais une fonction. Sanitarista n'a même pas besoin d'être un titre de poste, car ses fonctions peuvent être exercées par des professionnels ayant différents diplômes.
En plus de rationaliser les sites d'emploi, cette manière de les organiser atténue les pressions corporatistes sur la carrière d'État. Une liste de fonctions aussi large que nécessaire permet d'envisager et d'accommoder, de manière adéquate, dynamique et satisfaisante, des attentes professionnelles variées ;
Unique – Carreira-SUS doit couvrir tout le monde, dans tout le pays. Soyez unique, comme le SUS. Unique dans sa caractéristique systémique, mais multiple et plurielle, et on le voit bientôt assez complexe dans sa structure, compte tenu des différentes possibilités de relations de travail prévues par la législation du travail brésilienne. Ceci, étant unique, ouvre un conflit frontal avec l'idée que nous devrions avoir dans le SUS, CarreiraS, au pluriel, chaque État et municipalité ayant sa propre « carrière ». Même si cette perspective a jusqu’à aujourd’hui servi de « carotte » pour tromper les syndicalistes et permettre aux « charmeurs de serpents », qui ont très bien réussi dans cet illusionnisme, les travailleurs du SUS ne doivent pas être dupes.
Il est nécessaire de travailler sérieusement à la création de Carreira-SUS, qui doit être flexible et plurielle, afin d'être compatible avec les différents besoins de services et modalités administratives publiques. Le mot « unique » ne correspond pas à un carcan uniformisant tout et chacun et rigidifiant les positions et les fonctions. C'est le contraire. « Unique » parce que tout ce qui concerne les postes et fonctions au sein du SUS, y compris l'attribution de postes de direction et de conseil, doit se dérouler « au sein » de Carreira-SUS, conformément aux statuts démocratiques transparents, et ne pas se prêter à des marchandages politiques avec les conseillers et les conseillers. dirigeants partisans.
Le chemin que beaucoup cherchent à suivre en utilisant les structures du SUS pour poursuivre leurs activités de parti politique est à l’opposé de celui de la carrière unique : c’est le chemin des carrières, locales, paroissiales, du genre qui « piège » le serveur du SUS par « les liant » o » aux intérêts de ceux qui le « parrainent », contrairement à l’intérêt public en matière de santé. Étant « unique », Carreira-SUS doit fonctionner, politiquement, comme une référence pour la structure des postes, des fonctions et des salaires, même pour les municipalités qui n'y adhèrent pas, pour diverses raisons. C'est pourquoi la stratégie de mise en œuvre progressive doit considérer que l'autonomie des entités fédératives, consacrée dans la Constitution de 1988, doit être respectée et, par conséquent, toujours à travers l'adhésion de la municipalité à son lien avec Carreira-SUS.
Mais, même si sa taille est petite dans les premières années, Carreira-SUS peut avoir un impact important, à moyen terme, dans des domaines tels que la santé autochtone, dont le sous-système est directement géré par le gouvernement fédéral, en plus de servir de modèle pour toutes les entités fédératives. Ce modèle caractéristique des communes constitue une référence institutionnelle d'une importance capitale pour le SUS et ses professionnels ;
National – La couverture doit couvrir tout le territoire brésilien, car, je le répète, les carrières municipales ou étatiques ne suffisent pas. La couverture nationale est essentielle dans un Career-SUS, car sa conception doit prévoir la possibilité d'exercer professionnellement au SUS dans l'une des 5.570 XNUMX municipalités brésiliennes, sans transferts impliquant une perte des liens fonctionnels et des droits du travail. Le lieu de travail, d'importance professionnelle, ne peut pas impliquer la perte des droits garantis par la législation du travail brésilienne.
En ce sens, Carreira-SUS doit réaffirmer le principe éthique de la prépondérance du travail sur le capital et sa portée nationale y contribue. Carreira-SUS doit organiser périodiquement des concours publics pour l'entrée au SUS et organiser une « banque nationale de compensation ». Tout cela doit être planifié, organisé et exécuté systématiquement, en tenant compte de cette dimension nationale brésilienne.
En plus d'assurer la mobilité nécessaire au niveau national pour ceux qui en font partie, il est essentiel de définir des règles d'entrée dans la Carrière-SUS, la promotion aux différents niveaux, aux différents postes, la définition des horaires de travail, les récompenses pour un dévouement exclusif, des garanties de droits et d'établissement de devoirs, ainsi que les conditions d'un contrôle public efficace par les conseils locaux de santé, dont l'existence dans toutes les unités sanitaires du SUS a été fortement recommandée par le Conseil national de la santé.
Carreira-SUS doit établir des règles de licenciement/licenciement à prendre en compte dans les processus administratifs, dans le cadre d'un régime de cogestion par les organes de gestion régionaux de Carreira-SUS. De tels organismes collégiaux, dans le cadre de la gestion participative qui caractérise la lutte historiquement menée par les bâtisseurs de notre système de santé universel, doivent être composés de représentants des municipalités de chaque région sanitaire du SUS, des travailleurs, à travers leurs syndicats, et les utilisateurs des services de santé publique du SUS, par l'intermédiaire des conseils municipaux de santé de la région concernée. À moins que les travailleurs eux-mêmes n'en décident autrement au niveau municipal, le gouvernement fédéral doit assumer la responsabilité de la gestion des retraites et des pensions Carreira-SUS et garantira une base salariale et l'égalité au niveau national.
C'est dans cette perspective que la carrière susmentionnée appartient à l'État et vise à qualifier les fonctionnaires, permettant que leur travail soit protégé et non précarisé, selon les termes de l'Organisation internationale du travail. A cette base nationale, les États et les communes lieront leurs contributions financières directes, à travers divers mécanismes incitatifs et complémentaires par lieu d'exercice et autres. Outre les aspects de sécurité sociale qui justifient la coordination fédérale de la gestion de Carreira-SUS, il n'existe aucune raison raisonnable qui justifie que des ressources financières destinées au paiement des salaires et des charges sociales soient transférées, comme des « transferts de l'Union », aux États et aux municipalités.
Et parmi ceux-ci, ils sont transférés – et souvent de manière très obscure – à des sociétés privées, détenues par des particuliers, qui, après avoir facturé des frais administratifs, cotisent à la sécurité sociale. Ceci, alors qu’il n’y a pas de défaut de paiement de la part d’employeurs peu scrupuleux. Ce « voyage d’argent » public est actuellement, à l’ère de l’information, inutile – et finit par coûter très cher aux coffres publics. Il n'y a aucune justification technique raisonnable à cela, et ce modèle de financement de la main-d'œuvre du SUS n'intéresse clairement pas les travailleurs du système. Ainsi, la base fédérale de Carreira-SUS permet d'assurer une base salariale nationale et, surtout, l'égalité au niveau national, une vieille aspiration des travailleurs du SUS.
Les objections
Beaucoup de ceux qui s’opposent à une Carrière-SUS interfédérale, multiprofessionnelle, unique et nationale affirment que cela ne serait pas possible parce qu’elle est : « illégale », « viole le pacte fédératif », n’a pas « de viabilité politique dans le fédéralisme brésilien ». , et n’est pas « réalisable, compte tenu des caractéristiques de l’administration publique », entre autres difficultés.
Ce sont toutes des considérations sensées, qui viennent d'experts, de chercheurs, de professionnels qui n'ont pas seulement une opinion sur le sujet, mais qui se consacrent à l'étudier. Ces experts affirment que ce n’est pas que nous n’ayons pas, même aujourd’hui, de Carreira-SUS simplement parce que nous ne le voulons pas ou par manque de « volonté politique ».
Ils reconnaissent que la demande est juste, mais que cela ne serait pas réalisable, dans le contexte fédératif brésilien et dans un pays continental comme le Brésil. Ils ont peut-être raison. Mais, dans ce cas, que proposez-vous pour stopper la précarité et la dévalorisation des professionnels de santé du SUS ?
Les arguments présentés contre Carreira-SUS reprennent le « problème » du type de fédéralisme et du pacte fédératif dérivé de la Constitution de 1988 et la détermination selon laquelle le SUS a « un commandement unique dans chaque sphère de gouvernement ». Ils affirment également qu'il existe des différences marquées entre les entités fédératives, dont « l'autonomie » est également reconnue par la Magna Carta de 1988. Ils parlent de contrastes culturels et d'organisation de l'administration publique. De plus, étant donné que le SUS est un système de santé et non un « service national », c’est-à-dire une méga-organisation nationale administrée uniquement par le gouvernement fédéral, une seule carrière nationale ne serait pas politiquement viable, ni réalisable en termes de techniciens. La gouvernance du SUS serait incompatible avec ce concept de méga-organisation centralisée à Brasilia.
Ce sont tous des arguments cohérents qui doivent être pris en compte dans tout débat sur une carrière dans l’État du SUS. Le problème, cependant, est que ces résultats sont considérés comme une sorte de « point d’arrivée ». Et cela étant, il n’y aurait rien d’autre à faire que d’essayer d’améliorer ce qui existe aujourd’hui. Mais ce à quoi nous assistons aujourd’hui, c’est une externalisation croissante et écrasante des services d’assistance du SUS.
À l’exception des managers incompétents ou paresseux, des hommes politiques et des hommes d’affaires (et, dans certains cas, des criminels…), qui gagnent beaucoup en gardant les choses telles quelles, personne ne veut de l’externalisation. De nombreux managers souhaitent se libérer du fardeau de la gestion du personnel. Les politiciens, à quelques exceptions près qui justifient la règle, souhaitent recourir à l’externalisation pour mener leurs activités politiques. Les hommes d’affaires veulent gagner de l’argent en mettant la main sur le budget public du SUS, déjà sous-financé et clairement insuffisant.
Toutefois, les travailleurs ne veulent pas de sous-traitance, car ils aspirent à avoir un certain contrôle sur leur propre travail et, dans certaines situations, ils souhaitent cogérer la production des soins de santé. Du point de vue de la gestion participative, une condition condition sine qua non Pour une bonne administration des services de santé, l’externalisation est un désastre. D’un point de vue épidémiologique, il existe des preuves scientifiques selon lesquelles, dans le domaine des soins de santé, l’externalisation ajoute des problèmes et des difficultés aux systèmes de santé et non l’inverse. La soi-disant « plus grande efficacité » du secteur privé n’est qu’une idéologie. Rien, sur le plan scientifique, ne permet de le prouver. C'est le contraire.
Un défi important, ajouté à la création d'un Career-SUS, est le rejet de la centralisation de sa gestion au sein du ministère de la Santé, qui doit continuer à jouer un rôle important de coordination nationale du système de santé brésilien. Sa gestion doit être régionale, en fonction de chaque territoire sur lequel se trouve une unité sanitaire SUS. Les réformateurs qui ont créé le SUS ont toujours proposé que « dans le domaine de la santé, plus les décisions administratives liées à l'exécution des actions et des services sont proches des usagers, meilleures et plus appropriées ».
Mais, et cet avertissement retentit depuis les années 1980, il ne suffit pas de municipaliser. Il n’y a pas de magie là-dedans. Personne ne croit, et c'est aujourd'hui évident, qu'avec la municipalisation et avec les décisions prises au niveau local, « tous nos problèmes disparaîtront ». Professeur Paulo Eduardo Elias, de l'USP, l'un des plus critique À cet égard, et l'un des premiers à s'opposer à la municipalisation comme une simple « préfeiturisation » de la santé, il a toujours prévenu qu'« il ne suffit pas de municipaliser, il faut démocratiser et faire connaître le SUS », comme pourraient le dire de nombreux dirigeants locaux. tout aussi, voire plus, nuisible à la démocratie que certains généraux dictateurs.
Conception institutionnelle et région sanitaire
Actuellement, il est évident qu'il est nécessaire que la direction du SUS, à tous les niveaux, avance dans l'institutionnalisation des réseaux régionaux de santé, sans réduire la décentralisation du système à une « préfecturalisation ».
Pour cette raison, pour ceux qui s’opposent à la privatisation du SUS et continuent dans le camp qui défend un SUS étatique et 100% public, l’opposition à la privatisation est indissociable de la lutte pour une carrière d’État pour le SUS. Ils soutiennent que le scénario actuel, dans lequel émerge l’ensemble susmentionné d’objections à Carreira-SUS, devrait être considéré comme un « point de départ » et non comme la « fin du chemin ».
Ils proposent que, face à ce scénario, le SUS ait besoin de toute urgence d’un « projet institutionnel » qui affronte et présente des solutions à cet ensemble d’objections, pour les surmonter et avancer, rendant la création de Carreira-SUS compatible avec le fédéralisme brésilien. Le pire scénario, pour ces dirigeants, est celui actuel. Il ne suffit pas « d’essayer d’améliorer ce que nous avons », car ce que nous avons prévaut sur l’emploi précaire, la fragilité des relations de travail, le manque de perspective professionnelle et le manque d’identification des employés du SUS avec le SUS lui-même.
Près de quatre décennies se sont écoulées depuis que la VIIIe Conférence nationale de la santé a proposé la création d'un système de carrière d'État pour le SUS, affirmant la nécessité de « l'établissement urgent et immédiat d'un plan d'emploi et de salaire (…) avec une rémunération décente et une égalité salariale entre les mêmes catégories professionnelles aux niveaux fédéral, étatique et municipal », les reports et reports ne devraient plus être acceptés. Il est nécessaire de réaffirmer dans toutes les lettres que, sans Carreira-SUS, nous continuerons à tourner en rond pour défendre le SUS, à promouvoir la précarité du travail de santé, à maintenir l'amateurisme dans la gestion des professionnels, et que le SUS continuera à être avalé. par les organisations « sociales », les « soins de santé » jusqu'à ce qu'ils soient finalement complètement repris par le capital et le rentierisme.
Em article que j'ai publié en 2015, j'évoquais l'embarras de constater que le ministère de la Santé lui-même ne dispose pas du personnel nécessaire pour exercer son rôle de commandement du SUS au niveau national. Il utilise des astuces de gestion, via des organismes supranationaux, pour embaucher. Ainsi, des personnalités administratives exotiques émergent au SUS, comme « Consultant de l'UNESCO », entre autres bizarreries. En fait, il est suffisamment clair à cet égard, le type de contractualisation (une « bourse de formation ») utilisée pour rendre viable le programme « Mais Médicos », une priorité gouvernementale et l'un des programmes les plus réussis, dans l'opinion publique. » de la santé au Brésil, comme le prouve des recherches crédibles.
Bien sûr, l’urgence de fournir des médecins est compréhensible, mais le fait que la relation de travail se déroule de cette manière constitue un problème. Si nous avions une Carrière-SUS, beaucoup de ces difficultés seraient évitées, depuis le personnel du Ministère de la Santé jusqu'à « Mais Médicos ». Je réitère que sans Carreira-SUS, lié à une institution étatique forte avec une couverture nationale, le SUS tend à évoluer vers quelque chose que nous n'avons jamais voulu : se transformer en un système de services de santé justes, pauvres, sous-financés, pour les pauvres. Le Mouvement pour la réforme de la santé a toujours proposé le contraire : un système de santé universel, complet et équitable, avec une gestion participative et des programmes d’excellente qualité.
Réduire le SUS à des services précaires, produits par des travailleurs sans droits et sans protection, équivaut à le transformer en une terrible caricature de lui-même. Ceux qui sont dans le SUS rejettent catégoriquement ce sort et veulent être « fiers d’être SUS ». Mais rappelons-nous : la situation du SUS était bien pire, même récemment. Dans les gouvernements Temer-Bolsonaro, on disait qu’il « agonise », ou qu’il « est déjà mort ». "Il ne reste plus qu'à l'enterrer", plaisantent d'autres. Mais le SUS, grâce à sa base étatique et municipale, a résisté, a survécu et a continué, comme il a pu, à prendre soin et à protéger notre population et à remplir la mission que lui avait confiée la Constitution de 1988.
Créer une carrière d'État pour le SUS est donc la décision la plus pertinente, en termes stratégiques, qui concerne actuellement notre système de santé universel. « Plus de ressources pour la santé » ne servira à rien si cet argent n’est pas alloué aux agents de santé, mais utilisé pour faciliter l’externalisation et les accords louches impliquant le SUS. Mais cette décision stratégiquement importante suscite une certaine précipitation. Pour de nombreux agents de santé, il y a plus qu’une simple précipitation, il y a beaucoup d’urgence, étant donné les terribles conditions de travail, la dévalorisation professionnelle et la dévalorisation des salaires auxquelles ils sont exposés. Il convient de rappeler que sans agents de santé, il n’y a pas de SUS.
Cependant, comme J'ai écrit sur le site la terre est ronde, « sans une carrière d’État qui les valorise, il n’y a pas à proprement parler de travailleurs, mais un ensemble amorphe, diffus et confus de semi-professionnels, d’amateurs, de bikers, de travailleurs horaires, de super-travailleurs, d’entrepreneurs, de précaires ». Lien faible dans chaîne d'application des ressources SUS, les travailleurs paient la facture. Ils n’ont pas de carrière, les bas salaires et les conditions de travail inadéquates prédominent, et la précarité prospère. En fait, il n’existe pas de travail décent dans de nombreux services détenus ou sous-traités par le SUS.
Ainsi, pour ce projet institutionnel, sous la houlette du Ministère de la Santé, doivent participer le CNS, le CONASS et le CONASEMS et, bien entendu, les représentations des professionnels de santé au niveau national.
Il faut commencer. Et le début, dans ce cas, dépend d'une décision politique qui reste en suspens sur l'Esplanada dos Ministérios et sur la Praça dos Três Poderes.
Les 4èmes Conférences Nationales sur la Gestion du Travail et l'Éducation à la Santé ont actuellement l'occasion d'esquisser un Carrière-SUS et de fournir des éléments au gouvernement fédéral pour qu'il puisse établir un Groupe de Travail, composé d'experts en la matière, avec pour mission d'élaborer un Projet de loi que l'Exécutif devra transmettre au Congrès National.
Le « Comité de discussion et de préparation des propositions de carrière dans le cadre du système de santé unifié », créé par Ordonnance GM/SM n° 3.100 2024/XNUMX, peut assumer ce rôle. C’est ainsi qu’on pourra approuver une loi nationale sur les carrières pour le SUS et, 26 ans après la publication des normes opérationnelles de base pour les ressources humaines du SUS, enfin « transmettre un projet de loi créant » le Career-SUS au pouvoir législatif.
On peut se demander s’il est même nécessaire d’adopter une loi à cet effet. Ma réponse a été oui, car toute proposition sérieuse, responsable et non démagogique qui prend en compte le fédéralisme brésilien implique la participation du Congrès national. Elle n’est pas viable par décret ou ordonnance présidentielle, même interministérielle par exemple, ni, pire encore, par des accords et pactes aux tables de négociation syndicales. Ce sont toutes des stratégies que les travailleurs du SUS ne devraient pas accepter, car ce sont des voies qui mèneront à la défaite. Un de plus.
Le président Lula a réaffirmé qu’il ne voulait pas « faire encore la même chose » et que son gouvernement devait « aller plus loin ». Nous pourrons enfin sortir de la similitude et aller au-delà. Serons-nous capables de franchir cette étape à Carreira-SUS ?
Personne ne s’attend à la facilité. Il suffit de regarder la composition du Congrès national. Mais lorsqu'il s'agit de difficultés, je préfère considérer l'avertissement sur le t-shirt d'une jeune femme que j'ai vue l'autre jour vendre des snacks dans un bus : « Cela ne sera pas plus facile. Puissiez-vous rester fort.
*Paulo Capel Narvai est professeur principal de santé publique à l'USP. Auteur, entre autres livres, de SUS : une réforme révolutionnaire (authentique) [https://amzn.to/46jNCjR]
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